درمان ناشناخته اعتیاد
حافظ باجغلی، روانپزشک
این یادداشت در هفته‌نامه سلامت در تاریخ اول دی‌ماه ۱۴۰۳ منتشر شده‌است.
معتادها به مواد معتاد نمی‌شوند، آن‌ها به دوپامین معتاد می‌شوند. انتظار بر این است که آدم‌ها با سطح معمولی دوپامین روزگارشان را سرکنند، معمولی‌بودن و ملال ذاتی زندگی را بپذیرند، نان و ماست‌شان را بخورند و شکر خدا کنند. اما معتادان هیجان بیشتری می‌خواهند و زندگی معمولی برای‌شان کافی نیست. برای همین در طلب دوپامین بیشتر رو به مصرف مواد می‌آورند. این ساز و کار نشان می‌دهد که اگر به طریقی بتوانیم از ترشح مضاعف دوپامین به دنبال مصرف مواد جلوگیری کنیم، داروی موثر اعتیاد را کشف کرده‌ایم. اما این‌جا دو مشکل خیلی اساسی وجود دارد:
مشکل اول: ترشح و اثربخشی دوپامین به سیستم پاداش مغزی (مسیر مزولیمبیک) محدود نمی‌شود. دوپامین در چهار مسیر مهم مغزی نقش کلیدی دارد. این مسیرها عبارتند از: نیگرواستریاتال(کنترل حرکت)، مزوکورتیکال (کنترل برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری)، توبرواینفاندیبولار(کنترل هورمونی) و در نهایت مسیر مزولیمبیک که مربوط به کنترل پاداش است. حال اگر دارویی که اثر بلوک کننده دوپامین داشته باشد مصرف کنیم (مانند آنتی سایکوتیک‌ها) باعث می‌شود که به صورت کور و غیر انتخابی اثر دوپامین در هر چهار مسیر مغزی ذکر شده بلوک شود. در نتیجه دچار عوارض حرکتی و هورمونی می‌شویم. پس به این راحتی نیست که تصمیم بگیریم برای درمان اعتیاد اثر دوپامین را به کلی کاهش دهیم.
مشکل دوم: حتی اگر دارویی پیدا شود که به صورت اختصاصی ترشح دوپامین را در مسیر مزولیمبیک بلوک کند، باز هم داروی خوبی نیست. چون ما به ترشح پایه‌ای دوپامین برای داشتن انگیزه و انرژی روانی نیاز داریم. سیستم پاداش مغزی چیز بدی نیست که ما بخواهیم به کلی آن‌را ازبین ببریم. مشکل جایی است که این سیستم پاداش بیش از اندازه فعال شده و روی سایر مدارهای مغزی سایه انداخته است.
با توصیفی که گفته شد اگر بتوانیم دارویی ابداع کنیم که در درجه اول دوپامین را فقط در مسیر مزولیمبیک کنترل کند و در درجه دوم روی ترشح دوپامین پایه اثر بدی نداشته باشد، داروی موثر اعتیاد را کشف کرده‌ایم. این دو ویژگی به احتمال زیاد در داروهایی که تقویت کننده یا اگونیست گیرنده "پپتید شبیه گلوکاگون" یا glucagone like peptid 1 یا GLP1 هستند، دیده می‌شود. هرچند این مطالعات بیشتر در جمعیت حیوانی نتیجه داده‌اند و هنوز شواهد کافی در مورد اثربخشی آن‌ها در انسان با مطالعاتی که اعتبار بالایی داشته‌باشند ثابت نشده است. ولی نکته‌ی مهم این است که داروهای این خانواده مانند liraglutide و semaglutide برای درمان دیابت نوع دو و چاقی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) قرار گرفته‌اند. همین مساله راه را برای مصرف off-label آن‌ها باز می‌کند. یعنی اگر دارویی برای یک بیماری خاص مورد تایید سازمان‌های معتبر بین‌المللی دارویی قرار بگیرد و از طرفی شواهد نسبتا معتبری برای استفاده از آن برای بیماری‌های دیگر موجود باشد، از نظر قوانین پزشکی با رعایت ملاحظاتی این امکان وجود دارد که پزشک آن دارو را برای بیماری‌های دیگر به صورت "تجویز بدون مجوز" یا off-label تجویز کند. البته به شرطی که به بیمار توضیح دهد تجویز این دارو
به صورت off-label است و مفهوم آن‌را به صورت دقیق برای بیمار شرح دهد. انتخاب با خود بیمار است که آن‌را بپذیرد یا نپذیرد. از طرف دیگر شرکت‌های دارویی اجازه تبلیغ داروهای‌شان را برای
مصارف off-label ندارند. آن‌ها فقط می‌توانند در مورد اثربخشی داروهای‌شان در مورد بیماری‌هایی که مستقیم از FDA یا دیگر سازمان‌های معتبر بین‌المللی دارویی تاییدیه دریافت کرده‌اند تبلیغ کنند. در حال حاضر داروهای این خانواده برای دیابت و چاقی مورد تایید هستند و مصرف بدون مجوز یا off-label آن‌ها برای درمان اعتیاد و همچنین تخمدان پلی کیستیک در بعضی کشورها با رعایت ملاحظاتی وجود دارد.
در پایان لازم می‌دانم تاکید کنم صحبت‌های این یادداشت بیشتر از نظر تئوری قابل تامل هستند. بهتر است تا داشتن شواهد معتبرتر منتظر بمانیم. در حال حاضر هیچ درمان شفابخش و معجزه‌آسایی برای اعتیاد وجود ندارد. اصل اول درمان اعتیاد به هر ماده‌ای داشتن اراده و انگیزه قوی برای ترک است. از طرفی ترک دادن معتادی که اراده و انگیزه قوی ندارد غیر علمی و نامفید است، از طرف دیگر اولویت درمان دارویی با داروهای مجوز دار و تایید شده در مجامع معتبر بین‌المللی است.
@hafezbajoghli
درمان ناشناخته اعتیاد
حافظ باجغلی، روانپزشک
این یادداشت در هفته‌نامه سلامت در تاریخ اول دی‌ماه ۱۴۰۳ منتشر شده‌است.
معتادها به مواد معتاد نمی‌شوند، آن‌ها به دوپامین معتاد می‌شوند. انتظار بر این است که آدم‌ها با سطح معمولی دوپامین روزگارشان را سرکنند، معمولی‌بودن و ملال ذاتی زندگی را بپذیرند، نان و ماست‌شان را بخورند و شکر خدا کنند. اما معتادان هیجان بیشتری می‌خواهند و زندگی معمولی برای‌شان کافی نیست. برای همین در طلب دوپامین بیشتر رو به مصرف مواد می‌آورند. این ساز و کار نشان می‌دهد که اگر به طریقی بتوانیم از ترشح مضاعف دوپامین به دنبال مصرف مواد جلوگیری کنیم، داروی موثر اعتیاد را کشف کرده‌ایم. اما این‌جا دو مشکل خیلی اساسی وجود دارد:
مشکل اول: ترشح و اثربخشی دوپامین به سیستم پاداش مغزی (مسیر مزولیمبیک) محدود نمی‌شود. دوپامین در چهار مسیر مهم مغزی نقش کلیدی دارد. این مسیرها عبارتند از: نیگرواستریاتال(کنترل حرکت)، مزوکورتیکال (کنترل برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری)، توبرواینفاندیبولار(کنترل هورمونی) و در نهایت مسیر مزولیمبیک که مربوط به کنترل پاداش است. حال اگر دارویی که اثر بلوک کننده دوپامین داشته باشد مصرف کنیم (مانند آنتی سایکوتیک‌ها) باعث می‌شود که به صورت کور و غیر انتخابی اثر دوپامین در هر چهار مسیر مغزی ذکر شده بلوک شود. در نتیجه دچار عوارض حرکتی و هورمونی می‌شویم. پس به این راحتی نیست که تصمیم بگیریم برای درمان اعتیاد اثر دوپامین را به کلی کاهش دهیم.
مشکل دوم: حتی اگر دارویی پیدا شود که به صورت اختصاصی ترشح دوپامین را در مسیر مزولیمبیک بلوک کند، باز هم داروی خوبی نیست. چون ما به ترشح پایه‌ای دوپامین برای داشتن انگیزه و انرژی روانی نیاز داریم. سیستم پاداش مغزی چیز بدی نیست که ما بخواهیم به کلی آن‌را ازبین ببریم. مشکل جایی است که این سیستم پاداش بیش از اندازه فعال شده و روی سایر مدارهای مغزی سایه انداخته است.
با توصیفی که گفته شد اگر بتوانیم دارویی ابداع کنیم که در درجه اول دوپامین را فقط در مسیر مزولیمبیک کنترل کند و در درجه دوم روی ترشح دوپامین پایه اثر بدی نداشته باشد، داروی موثر اعتیاد را کشف کرده‌ایم. این دو ویژگی به احتمال زیاد در داروهایی که تقویت کننده یا اگونیست گیرنده "پپتید شبیه گلوکاگون" یا glucagone like peptid 1 یا GLP1 هستند، دیده می‌شود. هرچند این مطالعات بیشتر در جمعیت حیوانی نتیجه داده‌اند و هنوز شواهد کافی در مورد اثربخشی آن‌ها در انسان با مطالعاتی که اعتبار بالایی داشته‌باشند ثابت نشده است. ولی نکته‌ی مهم این است که داروهای این خانواده مانند liraglutide و semaglutide برای درمان دیابت نوع دو و چاقی مورد تایید سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) قرار گرفته‌اند. همین مساله راه را برای مصرف off-label آن‌ها باز می‌کند. یعنی اگر دارویی برای یک بیماری خاص مورد تایید سازمان‌های معتبر بین‌المللی دارویی قرار بگیرد و از طرفی شواهد نسبتا معتبری برای استفاده از آن برای بیماری‌های دیگر موجود باشد، از نظر قوانین پزشکی با رعایت ملاحظاتی این امکان وجود دارد که پزشک آن دارو را برای بیماری‌های دیگر به صورت "تجویز بدون مجوز" یا off-label تجویز کند. البته به شرطی که به بیمار توضیح دهد تجویز این دارو
به صورت off-label است و مفهوم آن‌را به صورت دقیق برای بیمار شرح دهد. انتخاب با خود بیمار است که آن‌را بپذیرد یا نپذیرد. از طرف دیگر شرکت‌های دارویی اجازه تبلیغ داروهای‌شان را برای
مصارف off-label ندارند. آن‌ها فقط می‌توانند در مورد اثربخشی داروهای‌شان در مورد بیماری‌هایی که مستقیم از FDA یا دیگر سازمان‌های معتبر بین‌المللی دارویی تاییدیه دریافت کرده‌اند تبلیغ کنند. در حال حاضر داروهای این خانواده برای دیابت و چاقی مورد تایید هستند و مصرف بدون مجوز یا off-label آن‌ها برای درمان اعتیاد و همچنین تخمدان پلی کیستیک در بعضی کشورها با رعایت ملاحظاتی وجود دارد.
در پایان لازم می‌دانم تاکید کنم صحبت‌های این یادداشت بیشتر از نظر تئوری قابل تامل هستند. بهتر است تا داشتن شواهد معتبرتر منتظر بمانیم. در حال حاضر هیچ درمان شفابخش و معجزه‌آسایی برای اعتیاد وجود ندارد. اصل اول درمان اعتیاد به هر ماده‌ای داشتن اراده و انگیزه قوی برای ترک است. از طرفی ترک دادن معتادی که اراده و انگیزه قوی ندارد غیر علمی و نامفید است، از طرف دیگر اولویت درمان دارویی با داروهای مجوز دار و تایید شده در مجامع معتبر بین‌المللی است.
@hafezbajoghli