🔖آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM)
مقدمه
⬅️پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) یکی از ارکان اساسی تصمیم‌گیری بالینی مدرن است که تأکید دارد تصمیمات درمانی باید بر اساس بهترین شواهد علمی موجود، تجربه بالینی پزشک و ارزش‌های بیمار اتخاذ شود. اما چالش اصلی این است که بسیاری از پزشکان در ارزیابی کیفیت مطالعات و به‌کارگیری نتایج پژوهش‌ها در درمان روزمره دچار مشکل هستند. این مقاله به روش‌های عملی آموزش EBM به پزشکان پرداخته است.
1️⃣. درک سلسله‌مراتب شواهد در پزشکی
همه پژوهش‌ها از نظر علمی ارزش یکسانی ندارند. پزشکان باید بتوانند بین شواهد قوی (مثلاً مرورهای سیستماتیک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده) و ضعیف (مثلاً گزارش‌های موردی یا نظرات متخصصان) تمایز قائل شوند.
به‌عنوان مثال، در مورد درمان سپسیس نوزادی، مطالعات اولیه نشان می‌دادند که ایمونوگلوبولین‌های وریدی ممکن است مفید باشند. اما مرورهای سیستماتیک کوکران و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده (RCTs) بعدی نشان دادند که این درمان هیچ تأثیر قابل‌توجهی در کاهش مرگ‌ومیر ندارد. این نمونه نشان می‌دهد که پزشکان نباید تنها به مطالعات اولیه یا گزارش‌های موردی تکیه کنند، بلکه باید همواره به‌دنبال قوی‌ترین شواهد باشند.
2️⃣. استفاده از سیستم GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد
سیستم GRADE یکی از معتبرترین روش‌های رتبه‌بندی کیفیت شواهد است و آن‌ها را به چهار سطح تقسیم می‌کند:
شواهد با کیفیت بالا: نتایج مطالعات پایدار هستند و تحقیقات بیشتر بعید است که نتایج را تغییر دهد.
نمونه: RCTهای متعدد تأیید کرده‌اند که تجویز کافئین در نوزادان نارس خطر دیسپلازی برونکوپولمونری را کاهش می‌دهد.
شواهد با کیفیت متوسط: ممکن است تحقیقات آینده تأثیرات مداخله را تغییر دهد. نمونه: برخی مطالعات نشان می‌دهند که ویتامین D شدت آسم را در کودکان کاهش می‌دهد، اما داده‌های کافی برای توصیه قطعی وجود ندارد.
شواهد با کیفیت پایین: مطالعات محدود هستند و نتایج ممکن است تغییر کند.
نمونه: مطالعات مشاهده‌ای اولیه پیشنهاد کردند که مصرف امگا-۳ در دوران بارداری ممکن است خطر اوتیسم را کاهش دهد، اما شواهد قطعی وجود ندارد.
شواهد با کیفیت بسیار پایین: معمولاً مبتنی بر گزارش‌های موردی یا نظر متخصصان است.
نمونه: برخی گزارش‌های موردی نشان داده‌اند که مکمل روی می‌تواند علائم ADHD را بهبود دهد، اما هیچ مطالعه بالینی قوی‌ای برای تأیید این موضوع وجود ندارد.
3️⃣. آموزش روش‌های ارزیابی نقادانه مقالات پزشکی
پزشکان باید مهارت ارزیابی مقالات را بیاموزند و سؤالات کلیدی را هنگام بررسی یک کارآزمایی بالینی مطرح کنند.
برای مثال، در یک RCT که استفاده از پروبایوتیک‌ها در درمان کولیک نوزادی را بررسی کرده بود، پزشک باید موارد زیر را ارزیابی کند:
آیا مطالعه تصادفی‌سازی‌شده بود؟ (کاهش سوگیری)
آیا گروه کنترل وجود داشت؟ (برای مقایسه نتایج)
آیا مطالعه دوسوکور بود؟ (برای جلوگیری از تأثیر سوگیری‌ها)
آیا نتایج از نظر بالینی معنادار هستند یا فقط از نظر آماری مهم‌اند؟
آیا همه عوارض جانبی گزارش شده است؟
در این مثال، مشخص شد که برخی گونه‌های پروبایوتیک ممکن است در کاهش گریه‌های نوزادان کولیکی مؤثر باشند، اما تأثیر آن‌ها به‌حدی نیست که برای همه بیماران توصیه شود.
4️⃣. کاربرد شواهد در تصمیم‌گیری بالینی
پزشکان پس از ارزیابی کیفیت شواهد، باید بتوانند آن‌ها را در تصمیمات بالینی اعمال کنند. اما این کار نیازمند ترکیب شواهد علمی با شرایط خاص هر بیمار است.
به‌عنوان مثال، در درمان ریفلاکس گوارشی نوزادان (GERD)، سال‌ها استفاده گسترده از مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) توصیه می‌شد. اما مرورهای سیستماتیک نشان دادند که این داروها برای ریفلاکس غیرپیچیده چندان مؤثر نیستند و ممکن است خطر عفونت‌های گوارشی و تنفسی را افزایش دهند. درنتیجه، پزشکان امروزه ابتدا روش‌های غیردارویی مانند تغلیظ شیر و تغییر وضعیت نوزاد را توصیه می‌کنند و فقط در موارد شدید، درمان دارویی را در نظر می‌گیرند.
ادامه مطلب ⬇️
🚩🚩 @TebeAtfal
مقدمه
⬅️پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) یکی از ارکان اساسی تصمیم‌گیری بالینی مدرن است که تأکید دارد تصمیمات درمانی باید بر اساس بهترین شواهد علمی موجود، تجربه بالینی پزشک و ارزش‌های بیمار اتخاذ شود. اما چالش اصلی این است که بسیاری از پزشکان در ارزیابی کیفیت مطالعات و به‌کارگیری نتایج پژوهش‌ها در درمان روزمره دچار مشکل هستند. این مقاله به روش‌های عملی آموزش EBM به پزشکان پرداخته است.
1️⃣. درک سلسله‌مراتب شواهد در پزشکی
همه پژوهش‌ها از نظر علمی ارزش یکسانی ندارند. پزشکان باید بتوانند بین شواهد قوی (مثلاً مرورهای سیستماتیک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده) و ضعیف (مثلاً گزارش‌های موردی یا نظرات متخصصان) تمایز قائل شوند.
به‌عنوان مثال، در مورد درمان سپسیس نوزادی، مطالعات اولیه نشان می‌دادند که ایمونوگلوبولین‌های وریدی ممکن است مفید باشند. اما مرورهای سیستماتیک کوکران و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده (RCTs) بعدی نشان دادند که این درمان هیچ تأثیر قابل‌توجهی در کاهش مرگ‌ومیر ندارد. این نمونه نشان می‌دهد که پزشکان نباید تنها به مطالعات اولیه یا گزارش‌های موردی تکیه کنند، بلکه باید همواره به‌دنبال قوی‌ترین شواهد باشند.
2️⃣. استفاده از سیستم GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد
سیستم GRADE یکی از معتبرترین روش‌های رتبه‌بندی کیفیت شواهد است و آن‌ها را به چهار سطح تقسیم می‌کند:
شواهد با کیفیت بالا: نتایج مطالعات پایدار هستند و تحقیقات بیشتر بعید است که نتایج را تغییر دهد.
نمونه: RCTهای متعدد تأیید کرده‌اند که تجویز کافئین در نوزادان نارس خطر دیسپلازی برونکوپولمونری را کاهش می‌دهد.
شواهد با کیفیت متوسط: ممکن است تحقیقات آینده تأثیرات مداخله را تغییر دهد. نمونه: برخی مطالعات نشان می‌دهند که ویتامین D شدت آسم را در کودکان کاهش می‌دهد، اما داده‌های کافی برای توصیه قطعی وجود ندارد.
شواهد با کیفیت پایین: مطالعات محدود هستند و نتایج ممکن است تغییر کند.
نمونه: مطالعات مشاهده‌ای اولیه پیشنهاد کردند که مصرف امگا-۳ در دوران بارداری ممکن است خطر اوتیسم را کاهش دهد، اما شواهد قطعی وجود ندارد.
شواهد با کیفیت بسیار پایین: معمولاً مبتنی بر گزارش‌های موردی یا نظر متخصصان است.
نمونه: برخی گزارش‌های موردی نشان داده‌اند که مکمل روی می‌تواند علائم ADHD را بهبود دهد، اما هیچ مطالعه بالینی قوی‌ای برای تأیید این موضوع وجود ندارد.
3️⃣. آموزش روش‌های ارزیابی نقادانه مقالات پزشکی
پزشکان باید مهارت ارزیابی مقالات را بیاموزند و سؤالات کلیدی را هنگام بررسی یک کارآزمایی بالینی مطرح کنند.
برای مثال، در یک RCT که استفاده از پروبایوتیک‌ها در درمان کولیک نوزادی را بررسی کرده بود، پزشک باید موارد زیر را ارزیابی کند:
آیا مطالعه تصادفی‌سازی‌شده بود؟ (کاهش سوگیری)
آیا گروه کنترل وجود داشت؟ (برای مقایسه نتایج)
آیا مطالعه دوسوکور بود؟ (برای جلوگیری از تأثیر سوگیری‌ها)
آیا نتایج از نظر بالینی معنادار هستند یا فقط از نظر آماری مهم‌اند؟
آیا همه عوارض جانبی گزارش شده است؟
در این مثال، مشخص شد که برخی گونه‌های پروبایوتیک ممکن است در کاهش گریه‌های نوزادان کولیکی مؤثر باشند، اما تأثیر آن‌ها به‌حدی نیست که برای همه بیماران توصیه شود.
4️⃣. کاربرد شواهد در تصمیم‌گیری بالینی
پزشکان پس از ارزیابی کیفیت شواهد، باید بتوانند آن‌ها را در تصمیمات بالینی اعمال کنند. اما این کار نیازمند ترکیب شواهد علمی با شرایط خاص هر بیمار است.
به‌عنوان مثال، در درمان ریفلاکس گوارشی نوزادان (GERD)، سال‌ها استفاده گسترده از مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) توصیه می‌شد. اما مرورهای سیستماتیک نشان دادند که این داروها برای ریفلاکس غیرپیچیده چندان مؤثر نیستند و ممکن است خطر عفونت‌های گوارشی و تنفسی را افزایش دهند. درنتیجه، پزشکان امروزه ابتدا روش‌های غیردارویی مانند تغلیظ شیر و تغییر وضعیت نوزاد را توصیه می‌کنند و فقط در موارد شدید، درمان دارویی را در نظر می‌گیرند.
ادامه مطلب ⬇️
🚩🚩 @TebeAtfal