🛡کیس آموزشی
⬅️دختربچه ۴ ساله با تورم لب و زبان و دیسترس تنفسی و ویزینگ منتشر به اورژانس آورده شده است.در شرح حال مادر ذکر می کند که منزل اقوام مهمان بوده اند و کودک نوعی بیسکوییت که تا پیش از این استفاده نکرده بوده است ،خورده و سپس از لیوان آبی که روی کابینت آشپزخانه بوده نوشیده و بلافاصله دچار تورم زبان و لب ها شده ،استفراغ کرده و سپس خس خس و تنگی نفس هم پیدا کرده است.کودک هیچ سابقه ای از آلرژی غذایی قبلا نداشته است و همزمان با علایم فوق دچار خارش و کهیر هم نشده.کودک را به اورژانس آورده اند و در بدو پذیرش فشارخون نرمال بوده اما تاکی پنه و تاکی کاردی داشته است.روی پوست اریتم و فلاشینگ یا کهیر وجود نداشته و به جز ناحیه لب ها و زبان در ناحیه دیگری تورم و آنژیوادم وجود نداشته است.در سمع ریه ها ویزینگ داشته و اشباع اکسیژن حدود ۹۰ درصد بوده است. بیمار با تشخیص آنافیلاکسی در اورژانس ۳ دوز آمپول اپی نفرین با دوز مناسب دریافت می کند اما تغییر بالینی قابل توجهی پیدا نمی کند و به ICU منتقل می شود.در ICU پس از دریافت داروهای استنشاقی و متیل پردنیزولون به تدریج دیسترس تنفسی بهتر می شود اما تورم لب و زبان با شدت اولیه ادامه داشته.پس از بهبود دیسترس تنفسی بیمار به بخش ایمونولوژی منتقل می گردد.در بخش مادر ذکر می کند که کودک قادر به خوردن هیچ چیز حتی آب نمی باشد و از درد قفسه سینه شکایت دارد.در معاینه روی لب های متورم زخم های سطحی دیده می شد و زبان متورم و شدیدا اریتماتوس بود.در بخش شرح حال با جزئیات از مادر اخذ می گردد و مشخص می گردد صاحبخانه اظهار داشته لیوان آبی که کودک از آن نوشیده است ممکن است محتوی ماده جرم گیر بوده باشد!! کلا تشخیص عوض می شود .بیمار NPO شده،پنتاپرازول شروع شده و درخواست گرافی سینه و مشاوره اورژانس گوارش می گردد.بیمار در همان روز آندوسکوپی می گردد و سوختگی شدید مری گرید 2 B و اپی گلوت شدیدا متورم گزارش می گردد و مجددا به ICU بر می گردد.
نکات آموزشی این بیمار:
1️⃣.توجه دقیق به جزئیات شرح حال.در این بیمار مادر ذکر می کند بلافاصله پس از خوردن آب کودک علامت دار شد.آب قاعدتا نباید سبب چنین واکنشی شود بنابراین همکاران ما در اورژانس کلا آب را کنار گذاشته و بر برند بیسکوییت متمرکز شده اند.در حالی که آب و هر ماده خوراکی دیگری علاوه بر ماده اصلی می تواند حاوی مواد دیگری هم باشند که سبب علایم بالینی در بیمار گردند
2️⃣.حالا که تشخیص نهایی بیمار مشخص شده آیا تزریق اپی نفرین به این بیمار در اورژانس اشتباه بوده؟به باور من خیر زیرا علایم بالینی بیمار بر طبق جدول ۱۷۴-۴ کتاب نلسون می توانست منطبق بر تشخیص آنافیلاکسی نیز باشد و از آنجا که این بیماری ماهیتا می تواند مرگبار باشد و تزریق اپی نفرین می تواند از این پیامد پیشگیری کند لذا حتی شک به واکنش آنافیلاکسی هم می تواند اندیکاسیون تزریق اپی نفرین باشد.در این بیمار تزریق اپی نفرین احتمالا در کاهش ادم حنجره نیز موثر بوده است
3️⃣.وجود دیسترس تنفسی و ویزینگ در این بیمار بدلیل وقوع استفراغ و آسپیراسیون ماده سوزاننده به دنبال آن بوده و ربطی به واکنش سیستمیک آنافیلاکسی نداشته است
4️⃣.در تشخیص بیماری ها شایع ترین علامت ها را جدی تر بگیریم.در آنافیلاکسی خارش و کهیر و اریتم پوست شایع ترین علایم هستند و تا ۹۰ درصد بیماران این علایم را دارند.حال اگر بیمار با تابلوی تظاهرات کمتر شایع مراجعه کرده است و به درمان استاندارد هم پاسخ مناسبی نمی دهد بر روی تشخیص اولیه خویش مکث نماییم و سایر تشخیص افتراقی ها را یک بار دیگر مرور کنیم
✍️ خانم دکتر هما صدری (فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی)
⬅️دختربچه ۴ ساله با تورم لب و زبان و دیسترس تنفسی و ویزینگ منتشر به اورژانس آورده شده است.در شرح حال مادر ذکر می کند که منزل اقوام مهمان بوده اند و کودک نوعی بیسکوییت که تا پیش از این استفاده نکرده بوده است ،خورده و سپس از لیوان آبی که روی کابینت آشپزخانه بوده نوشیده و بلافاصله دچار تورم زبان و لب ها شده ،استفراغ کرده و سپس خس خس و تنگی نفس هم پیدا کرده است.کودک هیچ سابقه ای از آلرژی غذایی قبلا نداشته است و همزمان با علایم فوق دچار خارش و کهیر هم نشده.کودک را به اورژانس آورده اند و در بدو پذیرش فشارخون نرمال بوده اما تاکی پنه و تاکی کاردی داشته است.روی پوست اریتم و فلاشینگ یا کهیر وجود نداشته و به جز ناحیه لب ها و زبان در ناحیه دیگری تورم و آنژیوادم وجود نداشته است.در سمع ریه ها ویزینگ داشته و اشباع اکسیژن حدود ۹۰ درصد بوده است. بیمار با تشخیص آنافیلاکسی در اورژانس ۳ دوز آمپول اپی نفرین با دوز مناسب دریافت می کند اما تغییر بالینی قابل توجهی پیدا نمی کند و به ICU منتقل می شود.در ICU پس از دریافت داروهای استنشاقی و متیل پردنیزولون به تدریج دیسترس تنفسی بهتر می شود اما تورم لب و زبان با شدت اولیه ادامه داشته.پس از بهبود دیسترس تنفسی بیمار به بخش ایمونولوژی منتقل می گردد.در بخش مادر ذکر می کند که کودک قادر به خوردن هیچ چیز حتی آب نمی باشد و از درد قفسه سینه شکایت دارد.در معاینه روی لب های متورم زخم های سطحی دیده می شد و زبان متورم و شدیدا اریتماتوس بود.در بخش شرح حال با جزئیات از مادر اخذ می گردد و مشخص می گردد صاحبخانه اظهار داشته لیوان آبی که کودک از آن نوشیده است ممکن است محتوی ماده جرم گیر بوده باشد!! کلا تشخیص عوض می شود .بیمار NPO شده،پنتاپرازول شروع شده و درخواست گرافی سینه و مشاوره اورژانس گوارش می گردد.بیمار در همان روز آندوسکوپی می گردد و سوختگی شدید مری گرید 2 B و اپی گلوت شدیدا متورم گزارش می گردد و مجددا به ICU بر می گردد.
نکات آموزشی این بیمار:
1️⃣.توجه دقیق به جزئیات شرح حال.در این بیمار مادر ذکر می کند بلافاصله پس از خوردن آب کودک علامت دار شد.آب قاعدتا نباید سبب چنین واکنشی شود بنابراین همکاران ما در اورژانس کلا آب را کنار گذاشته و بر برند بیسکوییت متمرکز شده اند.در حالی که آب و هر ماده خوراکی دیگری علاوه بر ماده اصلی می تواند حاوی مواد دیگری هم باشند که سبب علایم بالینی در بیمار گردند
2️⃣.حالا که تشخیص نهایی بیمار مشخص شده آیا تزریق اپی نفرین به این بیمار در اورژانس اشتباه بوده؟به باور من خیر زیرا علایم بالینی بیمار بر طبق جدول ۱۷۴-۴ کتاب نلسون می توانست منطبق بر تشخیص آنافیلاکسی نیز باشد و از آنجا که این بیماری ماهیتا می تواند مرگبار باشد و تزریق اپی نفرین می تواند از این پیامد پیشگیری کند لذا حتی شک به واکنش آنافیلاکسی هم می تواند اندیکاسیون تزریق اپی نفرین باشد.در این بیمار تزریق اپی نفرین احتمالا در کاهش ادم حنجره نیز موثر بوده است
3️⃣.وجود دیسترس تنفسی و ویزینگ در این بیمار بدلیل وقوع استفراغ و آسپیراسیون ماده سوزاننده به دنبال آن بوده و ربطی به واکنش سیستمیک آنافیلاکسی نداشته است
4️⃣.در تشخیص بیماری ها شایع ترین علامت ها را جدی تر بگیریم.در آنافیلاکسی خارش و کهیر و اریتم پوست شایع ترین علایم هستند و تا ۹۰ درصد بیماران این علایم را دارند.حال اگر بیمار با تابلوی تظاهرات کمتر شایع مراجعه کرده است و به درمان استاندارد هم پاسخ مناسبی نمی دهد بر روی تشخیص اولیه خویش مکث نماییم و سایر تشخیص افتراقی ها را یک بار دیگر مرور کنیم
✍️ خانم دکتر هما صدری (فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی)