نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی درمانی (CIPN)
💫💫💫💫💫💫💫💫💫💫💫💥💥
نوروپاتی محیطی، عارضه جانبی شایع و اغلب ناتوان کننده در درمان با بسیاری از داروهای ضد سرطان، به ویژه عوامل شیمی درمانی است. این عارضه ناشی از آسیب به اعصاب محیطی است و منجر به اختلال عملکرد حسی، حرکتی و اتونوم می شود. این وضعیت می تواند به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر قرار داده، دوز مصرفی دارو را محدود کند و در موارد شدید، موجب قطع درمان شود.
کپاتوفیزیولوژی نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی درمانی (CIPN) پیچیده و چند عاملی است و شامل مکانیسم های مستقیم و غیرمستقیمی است که منجر به آسیب عصبی می شود.
مکانیسم های کلیدی:
1. دژنراسیون آکسونی: بسیاری از داروهای شیمی درمانی، مانند تاکسان ها (از جمله پکلی تکسل) و وینکا آلکالوئیدها (مثل وینکریستین)، با اختلال در عملکرد میکروتوبول ها، انتقال آکسونی را مختل کرده و منجر به دژنراسیون آکسون می شوند.
2. اختلال عملکرد میتوکندری: داروهایی مانند مشتقات پلاتین (از جمله سیس پلاتین، اگزالی پلاتین) با آسیب به میتوکندری موجب استرس اکسیداتیو و کاهش انرژی در نورون ها می شوند.
3. اختلال در تنظیم کانالهای یونی: شیمی درمانی می تواند عملکرد کانال های یونی، به ویژه کانال های سدیم و کلسیم را تغییر دهد و منجر به تحریک پذیری و سیگنال دهی غیر طبیعی عصبی شود.
4. پاسخ التهابی: برخی از داروها با ایجاد آبشار التهابی، موحب آزادسازی سایتوکاین ها و کموکاین ها شده که به آسیب عصبی کمک می کنند.
5. آسیب به DNA: نمک های پلاتین با تشکیل ترکیبات افزایشی DNA در سلول های گانگلیونی، منجر به مرگ سلولی و نوروپاتی حسی می شوند.
6. فعال سازی سلول های گلیال: شیمی درمانی می تواند سلول های گلیال را در سیستم عصبی محیطی فعال کرده و موجب التهاب عصبی و درد شود.
تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی CIPN بسته به نوع شیمی درمانی، دوز تجمعی و عوامل فردی بیمار متفاوت است.
تظاهرات رایج CIPN عبارتند از:
1. علائم حسی
- بی حسی، گزگز، یا احساس سوزش
- از دست دادن حس عمقی، که منجر به مشکلات تعادل می شود.
- حساسیت به لمس یا تغییرات دما
2. علائم حرکتی:
- ضعف عضلانی، به ویژه در اندام های انتهایی
- مشکل در انجام کارهای حرکتی ظریف، مانند بستن دکمه لباس یا نوشتن
3. علائم اتونومیک:
- هایپوتانسیون ارتواستاتیک
- اختلالات گوارشی (مانند یبوست و اسهال)
- اختلال عملکرد مثانه
4. درد:
- درد نوروپاتیک که اغلب به صورت تیز، ناگهانی یا سوزش توصیف می شود و می تواند شدید و ناتوان کننده باشد.
علائم ممکن است در طول درمان یا هفته ها تا ماه ها پس از اتمام شیمی درمانی ایجاد شوند. در برخی موارد، CIPN می‌تواند تا مدت‌ها پس از قطع درمان نیز باقی بماند، این وضعیت تحت عنوان «Coasting» شناخته می‌شود.
مدیریت CIPN
مدیریت CIPN شامل رویکردی چند رشته ای از جمله پیشگیری، مدیریت علائم و آموزش بیمار است.
استراتژی های کلیدی در مدیریت این عارضه عبارتند از:
1. پیشگیری:
- تغییر دوز: تنظیم دوز یا برنامه شیمی درمانی برای به حداقل رساندن سمیت عصبی
- عوامل محافظت کننده عصبی: استفاده از داروهایی مانند Duloxetine (مهارکننده بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین)
- سرما درمانی: خنک کردن اندام ها به ویژه اندام های انتهایی در طول تزریق پکلی تکسل ممکن است خطر نوروپاتی را کاهش دهد.
** بهتر است پزشکان پیش از شروع درمان، خطرات و مزایای داروهایی که باعث ایجاد نوروپاتی محیطی می شوند را در بیمارانی که دارای نوروپاتی زمینه ای هستند یا شرایطی دارند که آنها را مستعد نوروپاتی می کند مانند دیابت و/یا سابقه خانوادگی یا شخصی نوروپاتی ارثی ارزیابی کنند.
** استیل-ال-کارنیتین طبق مطالعات بالینی و با شواهد بالا، نباید برای پیشگیری از CIPN در بیماران استفاده شود.
** طبق شواهد و توصیه گایدلاین ASCO، عوامل زیر نباید جهت پیشگیری از CIPN برای بیمارانی که تحت درمان با داروهای نوروتوکسیک هستند، تجویز شود:
- آترا (All-trans retinoic acid)
- آمیفوستین (Amifostine)
- آمیتریپتیلین (Amitriptyline)
- کلسیم منیزیم (Calcium magnesium)
- کالمنگافودیپیر (Calmangafodipir)
- کانابینوئیدها (Cannabinoids)
- کاربامازپین (Carbamazepine)
- ال-کارنوزین (L-carnosine)
- دی اتیل دی تیوکاربامات (Diethyldithiocarbamate - DDTC)
- گلوتامات (Glutamate)
- گاباپنتین/پرگابالین (Gabapentin/pregabalin)
- گلوتاتیون (Glutathione - GSH) برای بیمارانی که داروهای پکلی تاکسل/کاربوپلاتین دریافت می کنند.
- متفورمین (Metformin)
- مینوسایکلین (Minocycline)
- ان-استیل سیستئین (N-acetylcysteine)
- نیمودیپین (Nimodipine)
- اسیدهای چرب
💫💫💫💫💫💫💫💫💫💫💫💥💥
نوروپاتی محیطی، عارضه جانبی شایع و اغلب ناتوان کننده در درمان با بسیاری از داروهای ضد سرطان، به ویژه عوامل شیمی درمانی است. این عارضه ناشی از آسیب به اعصاب محیطی است و منجر به اختلال عملکرد حسی، حرکتی و اتونوم می شود. این وضعیت می تواند به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر قرار داده، دوز مصرفی دارو را محدود کند و در موارد شدید، موجب قطع درمان شود.
کپاتوفیزیولوژی نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی درمانی (CIPN) پیچیده و چند عاملی است و شامل مکانیسم های مستقیم و غیرمستقیمی است که منجر به آسیب عصبی می شود.
مکانیسم های کلیدی:
1. دژنراسیون آکسونی: بسیاری از داروهای شیمی درمانی، مانند تاکسان ها (از جمله پکلی تکسل) و وینکا آلکالوئیدها (مثل وینکریستین)، با اختلال در عملکرد میکروتوبول ها، انتقال آکسونی را مختل کرده و منجر به دژنراسیون آکسون می شوند.
2. اختلال عملکرد میتوکندری: داروهایی مانند مشتقات پلاتین (از جمله سیس پلاتین، اگزالی پلاتین) با آسیب به میتوکندری موجب استرس اکسیداتیو و کاهش انرژی در نورون ها می شوند.
3. اختلال در تنظیم کانالهای یونی: شیمی درمانی می تواند عملکرد کانال های یونی، به ویژه کانال های سدیم و کلسیم را تغییر دهد و منجر به تحریک پذیری و سیگنال دهی غیر طبیعی عصبی شود.
4. پاسخ التهابی: برخی از داروها با ایجاد آبشار التهابی، موحب آزادسازی سایتوکاین ها و کموکاین ها شده که به آسیب عصبی کمک می کنند.
5. آسیب به DNA: نمک های پلاتین با تشکیل ترکیبات افزایشی DNA در سلول های گانگلیونی، منجر به مرگ سلولی و نوروپاتی حسی می شوند.
6. فعال سازی سلول های گلیال: شیمی درمانی می تواند سلول های گلیال را در سیستم عصبی محیطی فعال کرده و موجب التهاب عصبی و درد شود.
تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی CIPN بسته به نوع شیمی درمانی، دوز تجمعی و عوامل فردی بیمار متفاوت است.
تظاهرات رایج CIPN عبارتند از:
1. علائم حسی
- بی حسی، گزگز، یا احساس سوزش
- از دست دادن حس عمقی، که منجر به مشکلات تعادل می شود.
- حساسیت به لمس یا تغییرات دما
2. علائم حرکتی:
- ضعف عضلانی، به ویژه در اندام های انتهایی
- مشکل در انجام کارهای حرکتی ظریف، مانند بستن دکمه لباس یا نوشتن
3. علائم اتونومیک:
- هایپوتانسیون ارتواستاتیک
- اختلالات گوارشی (مانند یبوست و اسهال)
- اختلال عملکرد مثانه
4. درد:
- درد نوروپاتیک که اغلب به صورت تیز، ناگهانی یا سوزش توصیف می شود و می تواند شدید و ناتوان کننده باشد.
علائم ممکن است در طول درمان یا هفته ها تا ماه ها پس از اتمام شیمی درمانی ایجاد شوند. در برخی موارد، CIPN می‌تواند تا مدت‌ها پس از قطع درمان نیز باقی بماند، این وضعیت تحت عنوان «Coasting» شناخته می‌شود.
مدیریت CIPN
مدیریت CIPN شامل رویکردی چند رشته ای از جمله پیشگیری، مدیریت علائم و آموزش بیمار است.
استراتژی های کلیدی در مدیریت این عارضه عبارتند از:
1. پیشگیری:
- تغییر دوز: تنظیم دوز یا برنامه شیمی درمانی برای به حداقل رساندن سمیت عصبی
- عوامل محافظت کننده عصبی: استفاده از داروهایی مانند Duloxetine (مهارکننده بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین)
- سرما درمانی: خنک کردن اندام ها به ویژه اندام های انتهایی در طول تزریق پکلی تکسل ممکن است خطر نوروپاتی را کاهش دهد.
** بهتر است پزشکان پیش از شروع درمان، خطرات و مزایای داروهایی که باعث ایجاد نوروپاتی محیطی می شوند را در بیمارانی که دارای نوروپاتی زمینه ای هستند یا شرایطی دارند که آنها را مستعد نوروپاتی می کند مانند دیابت و/یا سابقه خانوادگی یا شخصی نوروپاتی ارثی ارزیابی کنند.
** استیل-ال-کارنیتین طبق مطالعات بالینی و با شواهد بالا، نباید برای پیشگیری از CIPN در بیماران استفاده شود.
** طبق شواهد و توصیه گایدلاین ASCO، عوامل زیر نباید جهت پیشگیری از CIPN برای بیمارانی که تحت درمان با داروهای نوروتوکسیک هستند، تجویز شود:
- آترا (All-trans retinoic acid)
- آمیفوستین (Amifostine)
- آمیتریپتیلین (Amitriptyline)
- کلسیم منیزیم (Calcium magnesium)
- کالمنگافودیپیر (Calmangafodipir)
- کانابینوئیدها (Cannabinoids)
- کاربامازپین (Carbamazepine)
- ال-کارنوزین (L-carnosine)
- دی اتیل دی تیوکاربامات (Diethyldithiocarbamate - DDTC)
- گلوتامات (Glutamate)
- گاباپنتین/پرگابالین (Gabapentin/pregabalin)
- گلوتاتیون (Glutathione - GSH) برای بیمارانی که داروهای پکلی تاکسل/کاربوپلاتین دریافت می کنند.
- متفورمین (Metformin)
- مینوسایکلین (Minocycline)
- ان-استیل سیستئین (N-acetylcysteine)
- نیمودیپین (Nimodipine)
- اسیدهای چرب