نسخه نویسی فارمامدیکال

✅   بروسلوز

◀️بیماری مشترک بین انسان و دام است.
◀️شایعترین راه انتقال خوردن شیر یا گوشت آلوده است.
◀️در مقابل حرارت حساس است ولی نسبت به خشکی و یخ زدگی مقاوم است.
◀️بروسلوز انسانی معمولا با تماس شغلی یا خانگی با حیوانات آلوده یا محصولات آنها در ارتباط است.
◀️فراورده های لبنی به ویژه پنیر تازه، شیر غیر پاستوریزه و بستنی شایعترین منابع مسئول بیماری هستند.

✅ علائم بالینی :
بروسلوز بیماری هزار چهره است. گاهی فقط یه صورت تب خود را نشان می دهد که ممکن است با تعریق شبانه همراه باشد.

✅شایعترین محل عفونت مزمن، سیستم رتیکولواندوتلیال، اسکلتی-عضلانی و ادراری-تناسلی است.

✅شایعترین علائم موضعی، اسکلتی-عضلانی است.

✅ در صورت عدم درمان، تب بروسلوز یک الگوی مواج دارد که چند هفته تداوم می یابد و بعد از یک دوره ی بدون تب مجددا ظاهر می شود.

🟣 لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی شایع است. تب در ۵۰٪ موارد با علائم اسکلتی-عضلانی همراه است که اغلب به شکل آرتریت و اسپوندیلیت است. (در بچه ها بیشتر مفصل زانو و در بالغین لگن و ستون فقرات درگیر می شود)

🔴 استئومیلیت: مهره های کمری و توراسیک تحتانی را بیشتر از مهره های توراسیک فوقانی و گردنی درگیر می کند.
اولین یافته درگیری مهره ها اروزیون قدامی صفحه انتهایی فوقانی است و نهایتا مهره اسکلروز می شود.

☯️ سایر علایم :
اپیدیدیموارکیت (۱۰٪ مردان)، پروستاتیت، التهاب سمینال وزیکول ها، سالپنژیت، پیلونفریت، سقط جنین در زنان باردار می دهد. درگیری عصبی همراه با افسردگی و لتارژی شایع است.
اندوکاردیت شدید و کشنده که جزء اندوکاردیت های کشت منفی است.

☯️ تشخیص

1️⃣  علائم بالینی و شرح حال (سابقه مصرف لبنیات محلی)
2️⃣  کشت خون
3️⃣  PCR
در تشخیص باکتریمی، پیش بینی عود بیماری و رد کردن بروسلوز مزمن کاربرد دارد.

4️⃣  سرولوژی
روش مرسوم همان Standard tube agglutination یا تست Wright است. سایر روش ها :
Coombs Wright , 2ME

🔴 روش انجام تست رایت :
در چند لوله آزمایش آنتی ژن بروسلا ابورتوس ریخته می شود و سرم بیمار را در لوله اول می ریزند و در لوله های بعدی مکررا رقیق می کنند. آخرین لوله ای که آگلوتیناسیون مثبت می شود معیار تشخیص است.

🟢  موارد بیشتر مساوی 1/160 (1/320, 1/640) مثبت تلقی می شود.

🟠 چنانچه بیمار ساکن منطقه اندمیک باشد یا سابقه ی تماس شغلی وجود داشته باشد، تیتراژ 1/320 به بالا مثبت است.

🔴 در موارد شک به بروسلوز و منفی بودن تست رایت، از تست کومبس رایت استفاده می شود. به لوله ها Anti-Human glubuline اضافه می شود تا آنتی بادی های بلوکان حذف شود.

5️⃣  سایر یافته های پاراکلینیکی
تعداد WBC نرمال یا پایین می باشد. ترومبوسیتوپنی و DIC ممکن است ایجاد شود. در مایعات بدن مانند CSF و مایع مفصلی، لنفوسیتوز و کاهش گلوکز معمول است.
افزایش ADA در مننژیت بروسلایی (مثل TB) ممکن است دیده شود.

☯️  درمان ؛
هدف از درمان رفع عفونت موجود و پیشگیری از عود است. چون بروسلا یک ارگانیسم داخل سلولی است و نیاز به درمان طولانی مدت دارد.

⬆️ در بروسلوز حاد (کمتر از یک ماه) غیرموضعی دوره درمان ۶ هفته انجام می شود ولی در فرم موضعی پیچیده نیازمند درمان برای ۳ ماه یا بیشتر است.

◀️ حداقل دو دارو باید داده شود.

✅ درمان استاندارد طلایی در بالغین :
استرپتومایسین (۲ الی ۳ هفته) + تتراسایکلین (۶ هفته)
آلترناتیو:
افلوکساسین یا سیپروفلوکساسین + ریفامپین بمدت ۶ هفته

⚡️  مصرف تتراسایکلین ها در اطفال و زنان باردار ممنوع است. در این بیماران داروی جانشین TMP-SMZ با دوز بالاست.

◀️ رژیم انتخابی  WHO :
داکسی سایکلین + ریفامپین برای ۶ هفته/ Harrison

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

✅ نسخه بالای ۸ سال بروسلوز

✅ (فرض کنیم ۳۰ کیلو هست بیمار):
بازم همون دو ماه یا ۸ هفته

1️⃣ ریفامپین همون ۱۵ تا۲۰ میلی گرم پر کی جی  که میشه ۴۵۰ تا ۶۰۰ میلی گرم ؛۲ تا ۳۰۰ تا یا یه ۳۰ و یه ۱۵۰

2️⃣ داکسی سایکلین ۲تا۴ میلی گرم پر کی جی
اول اینکه یادش باشه مادر نره کپسولشو باز کنه که خطر ازوفاژیتش زیاده و همچنین با آب فراوان بخوره و یه ساعت دراز نکشه

◀️میشه ۶۰ تا۱۲۰ میلی گرم روزی که قرصاش ۱۰۰ میلی گرمی هست که همون یه دونه روزی اوکیه

◀️ یادمون باشه دارو های مریض رو کامل برا دوره ۲ ماهه براش بنویسی و اینکه به کمپلیناس مریض توجه کنی که درست مصرف کنه

◀️ دو تا نکته مهم، یک اینکه مادران باردارم رژیمشون مثل زیر ۸ سال و داکسی نمیتونی بهشون بدی که البته کوتریموکسازول هم در اوایل و اواخر بارداری به ترتیب میتونه مشکل قلبی عروقی و کرن ایکتروس ایجاد کنه و حواست به اینم باشه

◀️ و نکته بعدی مادران شیرده هست، گفته میشه هم شیر مادر و هم جفت میتونه انتقال بده بروسلوز رو و باید حداقل ۹۶ ساعت شیردهی به بچه قطع بشه از شروع درمانش
ولی بعضی ها تجربی میگن که کلا تا پایان دوره درمانش شیردهی رو مادر قطع کنه و به بچه شیر نده که منطقی تر هست این مورد.

✅دکتر امیر رضا زنگنه ؛ دانشجوی پزشکی گناباد / ورودی ۹۸

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

✅ نسخه بروسلوز که خیلی به کارمون میاد :

◀️اول اینکه فقط یه دارو بگو که بهترینه بهترینه برا بروسلوز؟ داکسی سایکلین
زیر ۸ سال (داکسی به علت مشکلات رشدی و غضروفی و دندان ممنوعه)(فرض میکنیم که کودک ۲۰ کیلویی هست بیمارمون) ⬇️

⚡️ اول اینکه دوره درمان باید ۸ هفته یا ۲ ماه کامل باشه نه ۶ هفته.

1️⃣ ریفامپین ؛۱۵تا۲۰ میلی گرم پر کی جی ؛ ۳۰۰ تا۴۰۰ میلی گرم در روز ، یعنی روزی یه عدد کپسول ۳۰۰ صبح ناشتا مصرف میکنه ، حالا اگه مواردی باشه عود کرده باشه و دوباره اومده پیشت برا بروسلوزش ،دوز بالا یعنی ۴۰۰ رو میگیری ، یکی ۳۰۰ صبح ناشتا و یکیم ۱۵۰ شب بهش میدی، پس اینکه ۲۰ حساب بشه یا ۱۵ بر اساس مریضته و هر کدومم حساب کنی کسی بهت گیری نمیتونه ایرادی بگیره (کامل دورشو یعنی ۶۰ تا کپسول براش مینویسی و در بروسلوز حتما کمپلیانس مهمه و باید بین درمان یه ویزیت بشه ببینی درست استفاده کرده یانه)

2️⃣ کوتریموکسازول : سوسپانسیونش ۲۴۰ هست   ، ما بر اساس تری متوپریم موجود در کوتریموکسازول حدودی  ۸تا۱۰ میلی گرم(تری متوپریم) پر کی جی حساب میکنیم
هر ۵ سی سی شربتش ۴۰ میلی گرم تری متوپریوم داره پس هر سی سیش  ۸میلی گرم تری متوپریم داره.

✔️ دوزش در اطفال میشه 1 سی سی پر کی جی پر دی ، میشه ۲۰ سی سی در روز در فرد ۲۰ کیلویی، ۱۰ سی سی صبح و ۱۰ سی سی هم شب میدیم که اینم به مدت ۲ ماه کامله

💙 قرصاشم هست که اونم بر اساس همون تری متوپریم حساب میکنیم که ۱۶۰۰ /۳۲۰ و ۸۰۰/۱۶۰ داره که اون ۳۲۰ و ۱۶۰ مربوط به تری متوپریم هست که میشه بازم بر اساس دز تری متوپریم که گفتم هم در بزرگسالان و هم در اطفال استفاده بشه.

⭐ ریفامپینم اگه بچه نتونه کپسولشو بخوره میشه حل کرد توی آب قند

⭐ تغییر رنگ ادرارم به رنگ متمایل به قرمز در دوره مصرف جایه نگرانی نیست

✅دکتر امیر رضا زنگنه / دانشجوی پزشکی گناباد ورودی ۹۸

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

☯️ بروسلوز

✅ نكات كلي مربوط به بيماري:

◀️ شايع ترين عامل بيماري علامتدار درانسان بروسلامليتنسيس است.
◀️درافراد نقص ايمني وجودندارد.
◀️درگيري مهره هاي لومبار وتوراسيك تحتاني در استئوميليت بروسلوز وجوددارد.
◀️استئوميليت بروسلايي قدام مهره رامي گيرد.
◀️موجب افزايش سقط درخانم باردار مي شود.
◀️اندوكارديت بروسلايي بيشتر آئورت رامي گيرد.

✅ تشخيص : براساس علائم باليني وآزمايشگاهي
🟣 درمايعات بدن مثلCSFلنفوسيتوز وقندپايين داردوADAمي تواند بالاباشد.

☯️ ٤معيار آزمايشگاهي تشخيص بروسلوز:

◀️جداكردن بروسلا ازنمونه هاي باليني دركشت
◀️تيتررايت بيشترمساوي يك هشتادم
◀️تيتر2MEبيشترمساوي يك چهلم
◀️كومبس رايت بافاصله ٣رقت بالاترازرايت
افزايشIgMاختصاصي:تماس اخيررانشان ميدهد.

✅ افزايشIgGاختصاصي:نشانه ي فعال بودن بيماري است.
✅افزايش خفيف IgGاختصاصي:عفونت درمان شده يامواجهه قبلي تيترپايين
(دربروسلوز كاهش پلاكت ،احتمالDIC،طبيعي بودنWBCبه همراه لنفوسيتوز نسبي داريم)

☯️ درمان:
درمان تك دارويي ممنوع است!
استثنا:ماه هاي اول وآخر حاملگي كه به تنهايي ريفامپين مي دهيم.

✅ا ختصارات : ريفامپين(R),فلوروكينولون(Q),داكسي سايكلين(تتراسايكلين)(D),كوتري موكسازول(C),استرپتومايسين(S)

✅ رژيم استاندارد : D+RياD+S
✅به دنبال مواجهه كم خطر(سانحه ازمايشگاهي غيراختصاصي) : R+Dبه مدت٣هفته
✅ به دنبال مواجهه پرخطر (موادتزريقي ياآرتروسول) : R+Dبه مدت٦هفته
✅ دربيماري شديد : R+D+Sبه مدت ٣ماه
دراندوكارديت
✅بروسلايي : ٤تا٦ماهR+D+S،جراحي هم مدنظرباشد.
✅ بروسلوزCNS : ٣تا٦ماهR+D+S
✅ درنارسايي كليه : ٢ماهD+R

◀️ پايش درمان : توسط كشت خون هر٣تا٦ماه و2MEميباشد.

☯️ باتوجه به عوارض استرپتومايسين درمواردبروسلوزشديد دريك ماه اول هرسه دارويR+D+Sراميدهيم ودوماه بعديR+Dمي دهيم.

☯️درخانم شيرده در٤هفته ي اول كوتريموكسازول نميدهيم ولي پس ازآن رژيم استاندارد به كارميرود.

☯️ بامصرف تتراسايكلين ممكن است علائم درابتداتشديدشود ونبايددارو راقطع مرد.

☯️ تابيشتراز٢سالIgGمي تواندبالاباشد.

☯️ ابتلابه بروسلوز ايمني دائمي نميدهد.

☯️ شايع ترين علت مرگ : اندوكارديت


🔣 دکتر هاشم آقایی

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

✅ در رابطه با بروسلوز که همیشه برای ما جای سواله ؛

◀️ توجه، منظور از بالاتر اینه که مخرج بیشتر میشه ،ریاضی نیست هااا،اینجا ۱/۱۶۰ از ۱/۸۰ بیشتره،وقتی در رقت ۸۰ انتی بادی مثبت میشه، یعنی تا ۸۰ بار رقت کردی و مثبته، اگه ۱/۱۶۰ مثبت بشه ،یعنی تا۱۶۰ بار رقیق کردی و همچنان مثبته،پس یعنی ۱/۱۶۰ در اینجا از ۱/۸۰ عدد بیشتریییههه 😉

◀️که تغییرات تست رایت و 2ME به چه  شکله که خیلیم مهمه با توجه به شیوع بالای بروسلوز در ایران ؛ اول از همه در کتاب های رفرنس میگن عدد wright باید ۱/۱۶۰  یا بالاتر باشه  و در مورد 2ME در کتاب صحبتی نمیشه ، حالا همین کتاب میگه در مناطق اندمیک بیاین این عددو ۱/۳۲۰ (مساوی یا بیشتر)  برا رایت بگیرین، چون بلاخره اندمیکه و کاتافشو بیاریم پایین تر برا تشخیص، اما در ایران میگن رایت رو بالاتر در نظر بگیرین یعنی ۱/۸۰ و بالاتر چرا حالا؟ چون ما داریم از کیت های خارجی ها استفاده میکنیم ، حالا اینو ولش کن در ایران پس رایت ۱/۸۰ و بالاتر از اون و 2ME باید ۱/۴۰  و بالاتر باشه ، بلاخره ما در ایران زندگی میکنیم ،،

◀️حالا جالبه بدونین که بیماری بروسلوز بر خلاف بقیه بیماری ها در فاز علامت دار خودش IgG مثبته داره ، ما میدونیم در همه ی بیماری ها اول IgM مثبت میشه بعد IgG ، و فاز علامت دار هر بیماری IgM مثبت هست ، ولی در بروسلوز فاز علامت دار (منظورم فاز فعالللل نیست هااا،بیماری که شروع میشه از همون اول فعاله ) ،میزان IgG از IgM بیشتر و اینو اگه جایی یا تستی دیدین اصلا تعجب نکنین، روند تدریجی و ملایم بیماری باعث شده در زمانی که علامت دار هست IgG که تاخیری تر نسبت به IgM بالا میره ، بالاتر باشه،

⚡️ حالا اول چی درخواست میدیم ❓

⚡ اول تست wright رو درخواست میدیم ،اما اما اما رایت ارزشه آنچنانی نداره و در کسی که مثلا یه ساله پیشم بروسلوز گرفته رایتش همچنان مثبته و ممکن در تمام عمر کسی که یک بار حتی بروسلوز گرفته و حتی درمانم شده مثبت باشه،پس رایتش مثبت شد برو سراغ 2ME ،اگه اینم مثبت شد این دیگع یعنی بیماریت در حالت فعال خودشه و باید درمان بزاری(2ME +  به معنای همون IgG هست یعنی بیماری فعاللل)، حالا یه نکته ، مریض میاد رایتش مثبته و 2ME منفی و علامتم نداره چه کنیم؟ از آنجا که رایت ابتدا میره بالا و بعدش 2ME ، باید دو هفته بعد 2ME درخواست کنی،چون 2ME تاخیری تر میره بالا نسبت به رایت، در رابطه یا درمانشم بستگی به این داره که علامت داره یا نداره و اینا ، مثلا طرف اومده تستاش مثبته(بر اساس پروتکل کشوری ما) دامدار نیست و سابقه بروسلوزم نداره اگه علامت چیزی نباشه درمانش نمیکنی ولی همین یه دامدار باشه و سابقه بروسلوزی با تست مثبت درمانش میکنی، درمان بیشتر بالینطوره، یعنی باید ببینی علامت چیزی داره یا نه تا درمان بزاری براش، همه چی دو دو تا چهار تا نیست ، یه کومبس رایتم داریم ،  کومبس رایت خوبیش اینه که  مثلا طرف ممکنه لوپوس یا بیماری داشته باشه که آنتی بادی هاش مشابه آنتی بادی بروسلوز باشن و بیاین جای آنتی بادی بروسلوز بشینن روی سلول و رایتش منفی بشه یا اینکه اونقدر آنتی بادی های بروسلوز زیاد باشه که جا نباشه بیاین آگلوتینیشن روی سلول ها انجام بدن و رایتش  منفی بشه ، پس باید بری سراغ کومبس  رایت کع این مشکلا نباشه و در حقیقت منفی های کاذب خود رایت رو کومبس رایت بر طرف میکنه ، درمان بروسلوزم با دو تا از سه داروی استرپتومایسین و ریفامپین و داکسی سایکلینه

✅دکتر امیر رضا زنگنه / دانشجوی پزشکی گناباد ورودی ۹۸

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

✅ نکته : بروسلوز

◀️ تیتر مثبت برای بروسلوز هر جا یه چیزی گفته شده! از 1/40 تا 1/320 رو دیدم! کدوم درسته ❓

✅ تیتر 1/160 و 1/320 که مربوط به رفرنس هاریسون هست ولی چون با پروتکل کشوری متفاوت هست فراموشش کنین! حالا سه تا سناریو رو براتون به تصویر میکشم:

1️⃣ رایت مثبت: طبق پروتکل کشوری بروسلوز، تیتر رایت 1/80 و بیشتر مثبت در نظر گرفته میشه. بعد از مثبت بودن رایت، 2ME چک میشه چون رایت مثبت علاوه بر اینکه نمیتونه بروسلوز حاد و مزمن رو افتراق بده، منفی کاذب هم داره. اگر تیتر 2ME بالای 1/40 بود و بیمارمون هم علامت داره، با تشخیص بروسلوز حاد درمان رو شروع میکنیم.

2️⃣ رایت منفی: اگر تیتر رایت کمتر از 1/80 باشه ولی ما همچنان به بروسلوز مشکوک باشیم، دو سناریوی مختلف داریم:

◀️ الف) بروسلوز مزمن: در بروسلوز مزمن بعضاً آنتی بادی های دست و پا شکسته داریم که بهشون میگیم آنتی بادی های بلوکان! این آنتی بادی ها خودشون به تنهایی رسوب نمیکنن ولی با تست کومبس رایت میتونیم اینا رو شناسایی کنیم. اگر تیتر تست کومبس رایت بزرگتر یا مساوی سه برابر بیشتر از تیتر رایت بود (یعنی تست کومبس رایت با رقت بیشتر مساوی سه برابری تست رایت بازم مثبت بود)، و بیمار علامت دار بود، بیمار رو درمان میکنیم.

◀️ ب) بروسلوز حاد: گاهی هنوز در اوایل فاز حاد، واکنش سرولوژی بیمار مثبت نشده. میتونیم از بیمار دو آزمایش رایت دیگه با فاصله دو هفته از آزمایش اول بگیریم و اگر افزایش تیتر دیدیم و بیمار هم علامت دار بود، درمان رو شروع کنیم.

3️⃣ رایت، 2ME و کومبس رایت منفی! اینجا باز هم دستورالعمل دست پزشک رو باز گذاشته که اگر هنوز هم شکش خیلی بالاست، درمان رو شروع کنه.

#pharmamedicall2
@pharmamedicall2

▪️تفسیر تست‌های سرولوژیک بروسلوز از هاریسون ۲۰۲۲:

▫️تست‌های سرولوژیک اغلب تنها یافته‌ی آزمایشگاهی مثبت در بروسلوز هستن

▫️در عفونت حاد، اول آنتی‌بادی‌های IgM و به دنبالش IgG و IgA تو خون ظاهر میشن

▫️همه‌ی این آنتی‌بادی‌ها تو آزمایش‌های آگلوتیناسیون، فعال هستند، حالا فرق نمیکنه روش آگلوتیناسیون چی باشه (لوله، پلیت و میکروآگلوتیناسیون)

▫️اکثر بیمارها تو این مرحله‌ی [حاد]، آگلوتینین قابل تشخیص دارن

▫️با پیشرفت بیماری، سطح IgM کم میشه و بعدش، میزان تمایل و توزیع زیر‌کلاس IgG و IgA تغییر می‌کنه

▫️نتیجه میشه کاهش یا غیرقابل تشخیص شدن تیتر آگلوتینین

▫️با این حال، آنتی‌بادی‌ها با آزمایش‌های جایگزین، قابل تشخیص هستند:
1. Complement fixation test
2. Coomb’s antiglobulin test
3. Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA)

▫️هیچ cutoff مشخصی برای تیتر تشخیصی آنتی‌بادی وجود نداره و
نتایج سرولوژی باید در زمینه‌ی سابقه‌ی مواجهه و تظاهرات بالینی بیمار تفسیر بشن

▫️در مناطق اندمیک و یا در محیط‌های در معرض شغلی، تیتر آگلوتینین ۱:۶۴۰ - ۱:۳۲۰ و یا حتی بالاتر، تشخیصی در نظر گرفته می‌شه

▫️اما در مناطق غیراندمیک، تیتر ≥ ۱:۱۶۰ قابل‌توجه و تشخیصی در نظر گرفته میشه

▫️تکرار تست‌ها بعد از ۲ تا ۴ هفته ممکنه یه افزایش تیتر رو نشون بده

▫️در اکثر مراکز، تست استاندارد آگلوتیناسیون (SAT) (یا تست‌هایی مشابه مثل تست میکروآگلوتیناسیون(BMAT)) هنوز هم اصلی‌ترین تست تشخیصی سرولوژیک به شمار میره.

▫️در یک محیط اندمیک، بیش از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به باکتریمی حاد، تیتر آگلوتیناسیون استاندارد حداقل ۱:۳۲۰ در زمان تظاهرات بالینی رو دارن

▫️برخی بر تست رز بنگال (Rose Bengal) تاکید دارن که البته برای استفاده‌ی تشخیصی انسان به طور کامل تایید نشده؛
اما میشه ازش به عنوان تست غربالگری استفاده کرد