عنوان: نمونه ای از خطای رخ داده در این مرکز یا مراکز دیگر/ شماره یک
منبع: گزارش دهی خطاها کمیته مورتالیتی و موربیدیتی
مخاطبین: پزشک،کارشناس پرستاری و آزمایشگاه
افت کاذب پلاکت در آزمایش Aggregation PLT (به هم چسبندگی پلاکت)
بیمار آقای 63 ساله با تشخیص هموتوراکس در بخش ویژه بستری شده است، آزمایش پلاکت فرد در روز اول حدود 120 هزار و محدوده نرمال بوده است و در نوبت های بعدی در چند روز متوالی، پلاکت بیمار با افت شدید حدود 5 هزار مواجه شد که در محدوده پنیک بود
پیرو این افت شدید، طبق دستور پزشک، چندین واحد فرآورده پلاکت برای بیمار درخواست و ترانسفوزیون گردید، اما با وجود ترانسفوزیون چندین واحد فرآورده پلاکت، باز هم جواب آزمایش بیمار، بین 13_15 هزار گزارش گردید که هنوز هم در محدوده پنیک میباشد
همکاران پرستاری پس از شک به عدم تطابق نتایج آزمایشگاهی با بالین بیمار از جمله عدم وجود خونریزی یا هماتوم، ملنا، علایم پوستی و .. شرایط را به همکاران آزمایشگاه اطلاع میدهند، همکاران آزمایشگاهی پیگیری میکنند و این بار اعلام میکنند که خون را در بجای لوله بنفش (CBC )حاوی EDTA در لوله آبی حاوی سیتراته (PTT ) ارسال کنید، این کار انجام می شود و جواب پلاکت این بار 320 هزار اعلام میشود
* علت زمینه ساز بروز خطا
نمونه CBC که کاهش پلاکت دارد یکی از عوامل آن ممکن است؛ کاهش کاذب پلاکت بعلت Aggregation Plt (به هم چسبندگی پلاکت) ناشی از ضدانعقاد EDTA باشد.
در چنین مواردی باید از ضد انعقاد سیترات استفاده نمود که در واقع در تستهای انعقادی کاربرد دارد و طی محاسباتی اثرات ناشی از رقیق شدن خون را اصلاح می نماید.
* درس های آموخته شده از خطا
همکاران پزشک و پرستاری، درصورت عدم تطابق آزمایش پلاکت با بالین و شرح حال و سوابق آزمایشگاهی بیمار، میتوانند در خواست بررسی لام خون محیط(PBS) برای آزمایشگاه مرکزی/ بخش هماتولوژی را ارسال کنند.
همکاران پرستاری در صورت محرز شدنAggregatin plt برای بیمار ، در موارد بعدی درخواست CBC نیز، یک نمونه PT به همراه آن سریعا ارسال نمایند.
درصورت نبود ظرف نمونه سیتراته آبی رنگ، میتوان همان نمونه CBC معمولی گرفته و طی هماهنگی و در کمتر از 5 دقیقه به آزمایشگاه ارسال نمود تا قبل از اثر منفی EDTA به دستگاه داده شود.
همکاران آزمایشگاه درصورت عدم تطابق سوابق برای بیمار (انجام دلتا چک یا چک با سابقه بیمار)، میتوانند پیشنهاد درخواست نمونه جدید بدهند و در صورت تکرار این جواب آزمایش با تایید مسئول فنی، کامنت بررسی PBS (لام محیطی ) برای بیمار به پزشک و پرستار را دهند.
در این موارد در صورت مشاهده اگریگاسیون پلاکتی و فلاگ PU در نتایج دستگاه سل کانتر، آزمایشگاه کامنت زیر را در انتهای جواب درج میکند :
Due to platelet aggregation, new sampling with citrated blood (PT/PTT sample) is recommended.
©️ مدیریت بهبود کیفیت، اعتباربخشی و ایمنی بیمار بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی بقیه الله الاعظم (عج)
@daneshe_parastari
منبع: گزارش دهی خطاها کمیته مورتالیتی و موربیدیتی
مخاطبین: پزشک،کارشناس پرستاری و آزمایشگاه
افت کاذب پلاکت در آزمایش Aggregation PLT (به هم چسبندگی پلاکت)
بیمار آقای 63 ساله با تشخیص هموتوراکس در بخش ویژه بستری شده است، آزمایش پلاکت فرد در روز اول حدود 120 هزار و محدوده نرمال بوده است و در نوبت های بعدی در چند روز متوالی، پلاکت بیمار با افت شدید حدود 5 هزار مواجه شد که در محدوده پنیک بود
پیرو این افت شدید، طبق دستور پزشک، چندین واحد فرآورده پلاکت برای بیمار درخواست و ترانسفوزیون گردید، اما با وجود ترانسفوزیون چندین واحد فرآورده پلاکت، باز هم جواب آزمایش بیمار، بین 13_15 هزار گزارش گردید که هنوز هم در محدوده پنیک میباشد
همکاران پرستاری پس از شک به عدم تطابق نتایج آزمایشگاهی با بالین بیمار از جمله عدم وجود خونریزی یا هماتوم، ملنا، علایم پوستی و .. شرایط را به همکاران آزمایشگاه اطلاع میدهند، همکاران آزمایشگاهی پیگیری میکنند و این بار اعلام میکنند که خون را در بجای لوله بنفش (CBC )حاوی EDTA در لوله آبی حاوی سیتراته (PTT ) ارسال کنید، این کار انجام می شود و جواب پلاکت این بار 320 هزار اعلام میشود
* علت زمینه ساز بروز خطا
نمونه CBC که کاهش پلاکت دارد یکی از عوامل آن ممکن است؛ کاهش کاذب پلاکت بعلت Aggregation Plt (به هم چسبندگی پلاکت) ناشی از ضدانعقاد EDTA باشد.
در چنین مواردی باید از ضد انعقاد سیترات استفاده نمود که در واقع در تستهای انعقادی کاربرد دارد و طی محاسباتی اثرات ناشی از رقیق شدن خون را اصلاح می نماید.
* درس های آموخته شده از خطا
همکاران پزشک و پرستاری، درصورت عدم تطابق آزمایش پلاکت با بالین و شرح حال و سوابق آزمایشگاهی بیمار، میتوانند در خواست بررسی لام خون محیط(PBS) برای آزمایشگاه مرکزی/ بخش هماتولوژی را ارسال کنند.
همکاران پرستاری در صورت محرز شدنAggregatin plt برای بیمار ، در موارد بعدی درخواست CBC نیز، یک نمونه PT به همراه آن سریعا ارسال نمایند.
درصورت نبود ظرف نمونه سیتراته آبی رنگ، میتوان همان نمونه CBC معمولی گرفته و طی هماهنگی و در کمتر از 5 دقیقه به آزمایشگاه ارسال نمود تا قبل از اثر منفی EDTA به دستگاه داده شود.
همکاران آزمایشگاه درصورت عدم تطابق سوابق برای بیمار (انجام دلتا چک یا چک با سابقه بیمار)، میتوانند پیشنهاد درخواست نمونه جدید بدهند و در صورت تکرار این جواب آزمایش با تایید مسئول فنی، کامنت بررسی PBS (لام محیطی ) برای بیمار به پزشک و پرستار را دهند.
در این موارد در صورت مشاهده اگریگاسیون پلاکتی و فلاگ PU در نتایج دستگاه سل کانتر، آزمایشگاه کامنت زیر را در انتهای جواب درج میکند :
Due to platelet aggregation, new sampling with citrated blood (PT/PTT sample) is recommended.
©️ مدیریت بهبود کیفیت، اعتباربخشی و ایمنی بیمار بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی بقیه الله الاعظم (عج)
@daneshe_parastari