کلینیک آموزشی تلگرام

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

رسیدیم به درمان کمر درد که به دردت میخوره

🔶اگه کمردرد تحتانی حاد بود...

💡یعنی کمتر از 3 ماه بود ، چیز خوبیه معمولاً خودشون خود به خود خوب میشن نیازی نیست الکی مریضو بفرستیم آزمایشگاه . البته همونطور که قبلا اشاره کردیم باید اگه علائم خطر بود باید کارای تشخیصی رو هم انجام بدیمااااا

⚠️کلا برا این دسته از کمردردا خوب نیست بگیم استراحت مطلق بکنن . دیگه حداکثر یکی دو روز .
✅بهترین توصیه ، راه رفتن ، برگشتن به کارای طبیعی و پرهیز از کار های دستی پر قدرته
مزیتشم اینه که خب از لحاظ قلبی عروقی بهتره ، قدرت عضلات بهتر میشه ، تغذیه غضروف و دیسک بهتره و اندورفین هم میزنه بالا

💉💊اگه دارویی چیزی هم خواستی بدی استامینوفن و NSAIDs خط اول درمانته و دیگه ملاحظاتش رو هم میدونی خودت . درباره ببیماری هلی کلیوی ، سیروز ، خونریزی گوارشی باید حواسمون باشه .

⚠️اگه کسی نتونست NSAID بخوره براش اپیوئید ها رو تجویز می کنیم . حواسمون باید به عوارضش هم باشه مثل یبوست تهوع خارش وابستگی و هایپوگونادیسم
‼️کورتون و گاباپنتین و مسکن های گیاهی هم اثبات نشدند ماساژ و اینا هم اثر ثابت شده ای ندارند.

🔶کمردرد تحتانی مزمن بدون رادیکولوپاتی

که بیش از 12 هفته طول کشیده براشون ورزش های طولانی باید توصیه کنیم چون هدف اول ما باید ایجاد تحمل فعالیتی باشه و بعد تسکین درد. درمان دارویی هم همون استامینوفن و NSAID مضاف بر این که اینجا TCA هم مفیده . حواست باشه سه حلقه ای ها رو توی مریضایی که ریسک فاکتور قلبی دارن ندیاااا بدبختمون نکنی یه وقت

تزریق کورتون اپی دورال ، تزریق فاست هم میتونه مفید باشه. جراحی و اینا هم داره که به من و تو مربوط نیست

بازم هست عجله نکن ...
@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

خب یه سری بیماری های مادرزادی هم هست که میتونه باعث کمردرد بشه

🔶اسپوندیلولیز

محل اتصال پدیکل و لامینا یه نقص داره و روی تصاویر X-ray و CT بهتر مشخصه . البته علامتی ایجاد نمیکنه اغلب ولی خب اگه آسیب مکرر بهش وارد شه یا طی رشد ، ممکنه علامت دار هم بشه . همین اسپوندیلولیز شایع ترین علت LBP تو بزرگسالانه

🔶اسکولیوز

این چیه؟ عکسشو توی پستای قبلی گذاشتم برات. کیفواسکولیوز چیه؟ این یکی علاوه بر انحنای جانبی ، انحنای قدامی ستون فقرات هم طبیعی نیست. این دفورمیتی میتونه انقد شدید بشه که عملکرد تنفسی رو بالکل مختل کنه


🔶درد راجعه احشایی

💡ضایعات فوقانی شکم درد رو به سگمان ها تحتانی توراسیک یا لومبار فوقانی ( T8 تا L1-2 ) ارجاع میدن
💡ضایعات تحتانی شکم درد رو به سگمان های میانی لومبار ارجاع میدن ( L2-4 )
💡ضایعات نایه لگن هم درد رو به نواحی ساکرال می فرستند

⁉️حالا توی ضایعات شکمی چیا مهمه؟

✅غذای پرچرب میتونه درد کمر بده به شرطی که بیماری صفراوی زمینه ای داشته باشیم
✅بیماری های پانکراس میتونه درد پاراسپاینال بده
✅ضایعه توی ساختار های رتروپریتوئن میتونه باعث درد بشه ( خونریزی ، تومور ، پیلونفریت ) و این درد به کشاله ران یا قدام ران یا تحتانی شکم منتشر بشه
✅اگه بیماری که روی آنتی کواگولانه ، یهو کمرش درد گرفت حتما به خونریزی رتروپریتوئن شک کنید

⚠️درد تحتانی پشت ممکنه به خاطر پارگی آنوریسم آئورت شکمی هم باشه ( با تریاد درد شکم ، شوک و درد پشت ) اگه شک کردیم باید سونوگرافی یا CT یا MRI کنیم.

⁉️توی ضایعات لگن چیا مهمه؟

✅اندومتریوز میتونه باعث درد کمر بشه و این درد قبل از قاعدگیه و با درد قاعدگی میتونه میکس بشه
✅پروستاتیت مزمن ، سرطان پروستات با متاستاز به ستون فقرات ، عفونت ها و بیماری های نئوپلاستیک کلیه ، ترومبوز شریان یا ورید کلیوی ، انسداد حالب ناشی از سنگ کلیه هم میتونه باعث درد بشه

بقیه علل هم ایدیوپاتیکه دیگه.
بریم سراغ درمان...

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

ادامه علل کمر درد

4️⃣ اسپوندیلوزیس و اسپوندیلولیستزیس

🔸اسپوندیلوزیس بیماری استوآرتریت ستون فقراته ( خود استئوآرتریت چیه؟ میگیم )
💡درد پشتی که با حرکت تشدید میشه با خشکی همراهی داره و با بی حرکتی بهتر میشه شک ما رو می بره سمت اسپوندیلوز

🔸اسپوندیلولیستزیس ، لیز خوردن تنه مهره و پدیکل ها و فاست های فوقانی به سمت جلوئه .
عللش میتونه شامل تروما ، اسپوندیلوز ، بیماری دژنراتیو ستون مهره ها ، ضعف مکانیکی و .... باشه

⚠️اگه این لغزش علامت دار باشه با کمردرد ، سفتی همسترینگ ، رادیکولوپاتی ( L5 ) ، همراه باشه.
⚠️در نهایت اگه به درمان های حمایتی معمول جواب نداد جراحی می کنیم

5️⃣نئوپلاسم ها

🔸بیشتر به خاطر متاستاز به تنه مهره ایجاد میشه البته لنفوم از طریق سوراخ بین مهره ای منتشر میشه یا مثلا مننژیت کارسینوماتوز به خود طناب اسپاینال منتشر میشه
درد ناشی از سرطان مبهمه ، دائمیه و با استراحت هم بهتر نمیشه شبا هم خیلی بد تره
اگه شک کردیم با CT MRI یا میلوگرافی تشخیص تایید میشه

6️⃣عفونت

🔸استئومیلیت مهره به خاطر انتشار هماتوژن باکتری ها ایجاد میشه بخصوص استافیلوکوک ها
منبع اولیه دستگاه ادراری یا پوست یا ریه هاست
تزریق داخل وریدی ، وضعیت بد دندانی ، اندوکاردیت هم میتونه مسئولش باشه
درد پشت در استراحت ، تندرنس ستون فقرات و ESR بالا علائم شایعی هستند
تشخیص با CT MRI

7️⃣آبسه اپیدورال نخاعی
🔸درد پشتی میده که با جا به جایی یا لمس بد تر میشه
🔸تب ، رادیکولوپاتی و علائم فشار روی نخاع زیاد میشه
🔸تشخیص با MRI بهتره

8️⃣آراکنوئیدیت چسبنده کمری

🔸التهاب فضای ساب آراکنوئید در نهایت فیبروز میده و ریشه عصب رو درگیر میکنه و چسبنده میشن ریشه اعصاب
🔸علل شامل جراحی های متعدد کمر ، عفونت های مزمن ستون فقرات ، آسیب طناب نخاعی ، خونریزی اینتراتکال ، تزریقات داخل نخاعی ، گلوکوکورتیکوئید ها و اجسام خارجی
🔸تشخیص با MRI

@Telinic

#روماتولوژی
#طب_داخلی
#کمر_درد

⚠️خب تو این پست یه سری از علل کمر درد رو میگیم و در ادامه بازم بیشتر توضیح میدیم

1️⃣سندروم دم اسبی (CES)

✅یه سندرومی هست به اسم سندروم دم اسبی که چند تا ریشه ساکرال آسیب می بینن یا تحت فشار قرار می گیرند و علائمی مثل ضعف و بی حسی پاها ، بی حسی ناحیه پرینه ، فقدان عملکرد مثانه ایجاد می شه

☑️علل اصلیش ایناس :

🔸پارگی دیسک بین مهره ای توی مهره های لومبوساکرال
🔸شکستگی ستون فقرات لومبوساکرال
🔸هماتوم کانال نخاعی
🔸تومور یا هر چیز فشارنده دیگه

💊درمانشم اینه که فشارو بر میداریم با جراحی یا هر چیز دیگه ای

2️⃣تنگی نخاع کمری

🔸کانال نخاع کمری تنگ میشه و علائمی ایجاد میکنه : با ایستادن و راه رفتن درد پشت پا و باسن ایجاد میشه و وقتی میشنن درد بهتر میشه

🔸بیماری های دژنراتیو مثل اسپوندیلولیز ، اسپوندیلولیستزیس ، اسکولیوز
تروما
🔸جراحی یا اختلالات متابولیک و اندوکرین

💉درمان حمایتی بیماران علامت دار ، دارو های NSAID ، استامینوفن و ورزشه .کورتون هم موثر نیست.دیگه اگه خیلی بیمارتون وضعش خراب بود با لامینکتومی کارشو راه میندازیم
⚠️البته اگه بیمارتون ، اسکولیوز داشته باشه ، افسردگی داشته باشه ، اختلال راه رفتن قبل از عمل داشته باشه سود جراحی براش زیاد نیست.
‼️ممکنه علائم عود بکنه . علائم راجعه به دومین عمل جراحی پاسخ خوبی میدن

3️⃣باریک شدن سوراخ عصب با رادیکولوپاتی

🔸عللش مشابه تنگی نخاع لومباره ( استئوفیت ها ، هرنی جانبی دیسک ، هایپرتروفی مفصل فست ، هایپرتروفی مفصل انکوورتبرال )
🔸یا مثلا نئوپلاسم یا عفونت و هماتوم و این ها.
🔸علائم توی اندام فوقانیه . یک طرفه هم هست و نمیشه از علائم ناشی از هرنی دیسک افتراقش داد. تنها راه افتراق CT یا MRI .
💉برای هایپرتروفی فست ، جراحی جواب میده و سوراخ مهره رو باز می کنیم ( فورامنوتومی )


خب تا همینجا داشته باش چند تا دیگه مونده از درد کمر

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

🔶حالا بریم سراغ علل درد کمر

دیسک کمر

درد ننه بزرگا و شوهر عمه ها ( البته وقتی میخوان سفره رو جمع کنن )

🧐وقتی میگیم هرنی ، که نوکلئوس پالپوزوس از آنولوس فیبروزوس بزنه بیرون ( برو آناتومی تنه رو یه نگاه بنداز .حالا هی بگو علوم پایه به درد نمیخوره )

✅بیشتر توی سطوح L4-L5 یا L5-S1 اتفاق میوفته
✅درد یا تو کمره یا توی پا و باسن احساس میشه
✅سرفه و عطسه به نوکلئوس پالپوزوس فشار میاره و حلقه فیبری رو به بیرون هل میده و درد احساس میکنه . این خیلی مهمه من خودمم اینطوری بودم یه زمانی

⁉️دیسک که بیرون میزنه یا پاره میشه ، سایتوکاین های التهابی و پیش التهابی تولید میشه و این ایجاد درد میکنه. فیبر های عصبی طی بیرون زدگی به داخل دیسک رشد می کنن و باعث " درد مزمن " میشن چون تو حالت طبیعی خود ساختار دیسک عصب نداره.
✅هرنی باعث التهاب میشه و ایجاد رادیکولوپاتی میکنه اما هرنی جانبی فضاها رو می بنده و فشار میره روی اعصاب

⚠️اگه دیسک پاره بشه لزوما درد نداره اما میتونه ایجاد بی حسی یا بی حرکتی های منطبق با درماتوم یا توزیع حرکتی عصب باشه ( فقدان رفلکس های تاندونی ) .

‼️این علائم میتونه یک طرفه باشه میتونه دو طرفه باشه اما اگه دو طرفه بود یعنی دیسک به طور مرکزی دچار هرنی شده و هر دو طرف رو درگیر کرده . ( ببینید ضایعات عصبی اگه زیر مدولا باشن علامت حرکتیشون همون طرفه اما اگه بالای مدولا باشن توی سمت مقابل ایجاد علامت می کنن )

✅تشخیص های افتراقی هم انواع آبسه اپی دورال ، عفونت ها ، هماتوم ها ، بدخیمی ها ، نوروپاتی های فمورال ( رفلکس مختل زانو ) ، نوروپاتی سیاتیک ( بی حسی روی پا یا قسمت تحتانی خارجی ساق ) ، میلوپاتی ها هستند.
اپروچ و درمان هم همشو آخر کار میگیم

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

🔶بهتره معاینه شکم رو انجام بدیم تا بفهمیم یه وقت پانکراتیت یا آنوریسم آئورت شکمی نداشته باشه یا حتی میتونیم تندرنس زاویه کاستوورتبرال رو چک کنیم برای پیلونفریت احتمالی !

✅میتونیم با یه مشاهده ساده ، هایپرکیفوز ستون فقرات توراسیک ، یا هایپرلوردوز ستون فقرات کمری رو ببینیم . انحراف غیر طبیعی ( اسکولیوز ) یا غیر قرینگی ستون فقرات میتونه ما رو ببره سمت اسپاسم عضلات پارااسپاینال . تندرنس ستون مهره ها با لمس زوائد اسپاینوس میتونه نشون دهنده آسیب مهره ها و آسیب به ساختار های مجاور باشه

⚠️دو تا تست مهمه که بدونید چیه

1️⃣بالا بردن پای مستقیم : پای اکستنت شده ی بیمار رو در حالتی که طاقباز خوابیده بالا می بریم و این باعث میشه ریشه های L5 S1 و سیاتیک تحت کشش قرار بگیره . اگه در کل طول زمانی که پا رو بالا می بریم در هر درجه ای احساس درد ایجاد بشه این تست مثبته (تست SLR )

2️⃣بالا بردن متقاطع پا : یک پا رو که فلکس می کنیم ، در طول مدتی که داریم فلکشن انجام میدیم پای مقابل هم درد میگیره . این تست اختصاصی برای هرنی دیسکه و آسیب عصب بیشتر در سمتیه که درد ایجاد میشه

🔶توی معاینات عصبی باید دنبال آتروفی و ضعف و تغییر رفلکس های تاندونی بگردیم وقتی عضله طی معاینه قدرتش نوسان کنه میگیم ضعف متغیر داره . ضعف متغیری که درد نداشته باشه میگیم به خاطر ورزیده نبودنه و میفرستیمش باشگاه یه کم ورزش کنه !
در نهایت اگه به هیچ جا نرسیدیم برای عضلاتش ، یه EMG میگیریم

‼️مطالعات آزمایشگاهی کمک کننده نیستند اما اگه شک به بدخیمی یا عفونت داشتیم حتما CBC ESR U/A میگیریم

🔶برای شکستگی ها و مشکلات درگیر کننده ساختار های کمری CT بهتره

✅بیماری های درگیر کننده ستون فقرات هم CT هم MRI مفیده . MRI برای بررسی بافت نرم خیلی بهتره
اگه برا هر کسی که با کمر درد میاد تصویربرداری درخواست کنیم ممکنه یه سری ضایعات غیر مهم ببینیم که بیشتر استرس میدیم به مریض بدبخت. پس 5 تا کار باید بکنیم که الکی پولای مریض هدر نره استرس هم بهش ندیم
1. طی 6 هفته اول ، تصویر برداری درخواست نمیدیم
2. از EMG و NC برای شناسایی علت درد استفاده نمی کنیم
3. از استراتژی استراحت بیشتر از 48 ساعت استفاده نمی کنیم
4. برای جراحی روتین ستون مهره الکی BMP نمیزنیم
5. بدون گاید تصویر برداری ، تزریق ستون مهره انجام نمیدیم
این نکته آخرم بدون که اگه آسیب به ریشه عصب باشه ، مطالعات عصبیمون طبیعی در میاد.

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#کمر_درد

خب این مبحث از اون مباحثیه که میتونی برای اقوام بفرستی و کلی پز بدی 😂😂 پس خوب گوش کن

💡مریض میاد میگه آقای دکتر خانم دکتر کمرم "درد" میکنه. تو اول باید انواع درد پشت رو بشناسی

🛏 درد موضعی : قشنگ بهت نشون میده کجای پشتش درد می کنه. علتش یه آسیب لوکاله که انتها های عصبی رو تحت فشار گذاشته پس علت درد همون طرفاست

🛏درد ریفرال : درد پشت شکایت بیماره اما علت اصلی ارجاع درد از احشاء شکمی یا لگنیه مثلا پانکراتیت یا تومور متاستاتیک بیضه

🛏درد با منشا ستون مهره ها : درد توی پشت لوکالیزه میشه یا ممکنه به باسن و پاها ارجاع داده بشه

🛏درد رادیکولر : این درد حالت تیز داره یعنی تیر میکشه و در محدوده توزیع عصب پخش میشه چون ریشه عصب تحت فشاره مثلا توی دیسک کمر یه همچین چیزی اتفاق میوفته. حالت هایی که فشار بیاره به ستون مهره ها مثل سرفه یا عطسه یا زور زدن درد رو تشدید میکنه. حالت هایی که ریشه های اعصاب رو بکِشه ایجاد درد میکنه مثلا وقتی نشستی و پاهاتو دراز کردی ریشه های عصب سیاتیک کشیده میشه.
درد سوزشی، تیرکشنده یا الکتریکی به نفع رادیکولره

🛏درد همراه با اسپاسم عضله : علتش نامعلومه اما پوسچر غیر طبیعی و اسپاسم عضلات پارا اسپاینال دیده میشه

@TelUMS

بچه‌ها🙋‍♂
برای دسترسی راحت‌تر به محتوای موجود در کانال، می‌تونین از طریق این لینک‌ها اقدام کنین😍

❗️لیست بروزرسانی می‌شه❗️

🔸شرح‌حال‌ گیری
https://t.me/Telinic/4723
♦️گوارش

🔸اسهال
https://t.me/Telinic/4732

🔸یبوست
https://t.me/Telinic/4748

🔸خونریزی گوارشی
https://t.me/Telinic/4757

🔸بیماری‌های مری
https://t.me/Telinic/4764

🔸زخم پپتیک
https://t.me/Telinic/4777

🔸سندرم روده تحریک پذیر (IBS)
https://t.me/Telinic/4790

🔸بیماری‌های پانکراس
https://t.me/Telinic/4799

🔸زردی
https://t.me/Telinic/4818

🔸هپاتیت
https://t.me/Telinic/4838

🔸سیروز
https://t.me/Telinic/4867

♦️روماتولوژی

🔸ارزیابی کلی
https://t.me/Telinic/4888

🔸آرتریت روماتویید
https://t.me/Telinic/4901

کلینیک آموزشی تلگرام "تلینیک"
@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#آرتریت_روماتویید 4

🔹درمان
یه نکته‌ی کلی: درمان قطعی برای آرتریت روماتویید وجود نداره!
اما شما می‌تونی یه کاری‌کنی فشار کمتری به مفاصل وارد شه، طرفو ببری فیزیوتراپی، استراحت بدی بهش، اگه چاقه بگی کمتر بخوره، بگی فعالیت شدید نکنه، و کارایی از این قبیل.
کلا یه برنامه‌ی درمانی براش بچینی که شامل خدمات طبی و توانبخشی و در نهایت جراحیه و واسه سرکوب التهاب، حفظ عملکرد عضله و مفاصل و کاهش درد به کار می‌ره.

اما درمان داروووویی💊:
🔸قطعا داروهای ضد روماتیسمی (DMARD) که دو مدل سنتی ( مثل متوتروکسات، کلروکین یا سولفاسالازین) و بیولوژیک ( مثل مهارکننده‌های TNF-a و ریتوکسیماب و ...) دارن.
🔸داروهای NSAID (مجبوره عوارضش رو تحمل کنه دیگه، نمی‌شه خم خدا رو بخوای هم خرما رو)
🔸گلوکوکورتیکوئیدها

درمان رو به صورت کلی بهت گفتم. اطلاعات بیشتر رو می‌تونی توی رفرنس روماتولوژیت پیدا کنی.


@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#آرتریت_روماتویید 3

🔹برای تشخیص آرتریت روماتویید به غیر از اون علائم و تظاهرات بالینی که‌ برات گفتم، زیاد لازم نیست کار خاصی کنی، فقط یه شرح حال خوب بگیر و یه معاینه
درست انجام بده. دیگه پناه ببر به آزمایشات و یکی دو تا نکته کوچولو که در ادامه‌ برات خواهم گفت.

🔹توی آزمایشایی که میارن واسه‌ت، فاکتور روماتوییدی (RF) می‌تونه مقداری‌ کمکت کنه. فاکتور بعدی آنتی بادی anti-ccp یه که بیشتر از قبلی بهت کمک می‌کنه. (فهمیدی که منظور جمله‌مو؟ اختصاصی‌تره)
توی رادیوگرافی هم اطراف مفاصل استئوپنی کاراکتریستیک و اروزیون مارژینال دیده می‌شه.

می‌مونه غول مرحله آخر. یعنی درمان!

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#آرتریت_روماتویید 2

🔹تظاهرات بالینی این بیماری به دو شکل مفصلی و خارج مفصلی تقسیم می‌شن.

🔸تظاهرات مفصلی با شروع تدریجی درد، خشکی صبحگاهی که با تورم همراهه و هرچی حرکت بیشتر باشه درد هم بهتر می‌شه (هی تکون بده، مفصلو تکون بده💃)
🔸وقتی مفاصل رو معاینه می‌کنی، التهاب سینوویوم می‌بینی. ندول‌های روماتویید هم توی سطوح اکستانسور مفاصل به راحتی لمس می‌شن.( بیشتر این وضعیت توی مفاصل مچ دست نمود داره)
🔸اگه التهاب پرده سینویال توی مفصل مچ دست باشه، ممکنه باعث یه سندرمی بشه به اسم سندرم تونل کارپال ( دلیلش خیلی واضحه دیگه!)
🔸مفاصل گرم می‌شن، متورم می‌شن، تندر می‌شن.

🔸اگه این وضعیت ادامه پیدا کنه، دفورمیتی مفصلی ایجاد می‌شه.
مثلا چجوری؟؟!!
این جوری:

▪️دفورمیتی Swan neck
▪️دفورمیتی Ulnar deviation
▪️دفورمیتی Boutonniere

نگران نباش. عکساشو واسه‌ت می‌ذارم که خوب ببینی.

@Telinic

#طب_داخلی
#روماتولوژی
#آرتریت_روماتوئید

خب بریم سراغ آرتریت روماتوئید که خیلی بیماری جالبیه

🔶آرتریته یعنی بیماری التهابی و خب سیر مزمنی هم داره و باز چون آرتریته یعنی مفاصل رو درگیر میکنه

🔶یه مشخصه مهم پلی آرتریت قرینه هست یعنی بیش از 3 مفصل به صورت قرینه درگیرند

🔸بیماری رو ما تو جوونی و میانسالی انتظار داریم ببینیم یعنی بین 25 تا 55 . بعدش دیگه تا 75 سالگی ثابته

🔸کل بدبختی مریض و علائمش به این خاطره که مفصل ها و تاندون ها و بورس ها ملتهب میشن

🔸خشکی صبحگاهی داریم که پترن التهابی داره یعنی بیش از یک ساعت و بهبود با حرکت
اوایل الگو های مفصلی متغیره اما بعد روی پلی آرتیکولر متمرکز میشن

‼️حواست باشه اگه مریضی دیدی مفصل های خیلی کمی داشت که درگیر بودن لیبل آرتریت روماتوئید نزنی . به این مریضا میگیم آرتریت التهابی تمایز نیافته و شانس بالایی برای خود آرتریت روماتوئید دارند . RF و Anti-CCP مثبتی هم دارند

🔶مفاصلی که درگیرند بیشتر اندام فوقانی و MCP PIP اند.

🧐عه یعنی DIP هیچوقت درگیر نیست؟ چرا ممکنه درگیر شه و اگه درگیر شه یعنی ما یه OA همزمان هم داریم
این کلیات رو داشته باش تا شکل و قیافه مفصل ها رو برات بگم ...

@Telinic