یادداشت‌های یک روانپزشک

‌
وقتی میاد تو کوچه یار
صف میکشن هزار هزار
پسرای محلمون
یکی یکی پشت دیوار
یکی میخواد نیگاش کنه
یکی میخواد صداش کنه
هی
یکی میخواد یواشکی بوسه از لباش کنه
دارم عجب حکایتی
حیف ندارم عادتی
که کنم شکایتی
وای از من خجالتی
اخه اون یار منه
دل و دلدار منه
من دلمو بهش دادم و دلش و بدهکار منه
چه کنم زروزگار
که شدم عاشق یار
یاری که صف کشیدن براش هزار تا خواسگار
(شهرام شب‌پره)
پ.ن: دیگه با چه زبونی انسان‌ها در کانتکست‌های مختلف از ادبیات جدی گرفته تا ترانه‌های عامه‌پسند باید بگن ما نیاز به رقیب عشقی داریم و دیگران هم زیر لب با لبخندی بر لب این اشعار رو زمزمه کنن و از بر کنن؟!  "رقیب" حافظ و "پسرای محله‌"ی شهرام شب‌پره و "یاری که همه دنبالشن" سوزان روشن و یک میلیون مثال دیگه در ادبیات کلاسیک و عامیانه.
@hafezbajoghli

من یه کشفی کردم!
رقیب عشقی مانند دشمن خودخواسته است. آدم‌ها ته دلشون از داشتن رقیب کیف می‌کنن. من معتقدم زمینه‌ی بیشتر خیانت‌ها خیلی ریز و نامریی توسط خود پارتنر/ همسر فراهم می‌شه.
نمی‌خوام وارد این داستان بشم که حافظ گفته "من و مقامِ رضا بعد از این و شُکرِ رقیب" یا این‌که تعداد واژه‌های "رقیب " در شعر حافظ از واژه‌ی "معشوق " بیشتره و حافظ همیشه دغدغه‌ی رقیب داشته. حالا یه سری میان می‌گن آقا اصلن معشوق حافظ خدای عز و جل بوده و این وصله‌ها به ایشون نمی‌چسبه. خب منم راهمو کج می‌کنم و می‌زنم به دل ترانه‌های عامه پسند که ناخودآگاه جمعی قبول‌شون کرده: خانم سوزان روشن:
اون که بی قرار منه
چشم انتظار منه
همه به‌دنبالشنو اون تنها یار منه
@hafezbajoghli

‌
من یه کشفی کردم!
فروشنده‌های میدون میوه و تره‌بار فوق تخصص در زدن گره‌ی کور دارن. وقتی رسیدید خونه تنها چاره‌ی کار جر دادن پاکت پلاستیکیه. توصیه‌ی من به جوانان این است که وقت‌تون رو برای باز کردن گره تلف نکنید.
@hafezbajoghli

گفت و گوی من و فروشنده‌ی بازار میوه و تره بار موقع پرداخت پول:

-بفرمایید، این هم کارت من خدمت شما.
- رمز موفقیتت چیه؟

@hafezbajoghli

فرانسوا انگشتش را روی لب‌ها گذاشت: «هیس!» داشت به مردی که تلفن می‌کرد و جار و جنجالی راه انداخته بود گوش می‌داد. مردک از آن‌هایی بود که می‌گویند جوان‌های امروز فقط جنگ لازم دارند. البته گفت و گوی تلفنی در خصوص هنر بود.
من جلوتر نمی‌رم. بازار اعتباری نداره. مظنه‌ها خیلی بالاست. اما این‌طور نمی‌مونه. هر چه هست بفروشید. بحث نکنید. آقاجان گفتم بفروشید هر چه پیکاسو، براک هارتونگ و سولاژ هر چه مانده بفروشید. دوبوفه هم همین طور. می‌دونم، می‌دونم تند بالا می‌ره. اما به همین زودی‌ها سکندری می‌خوره. حالا از قرن هیجدهم برایم بخرین. طرح هر چه به دست‌تون رسید، یا کتاب‌های کمیاب. چه کتابی یعنی چه؟ می‌گم کتاب‌های کمیاب. حالا آدم باید مواظب خودش باشه. باید چیزهای بی‌خطر خرید.
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری، سروش حبیبی)
پ.ن: این دیالوگ تلفنی خیلی برای من جالبه. اول این‌که دقیقن استراق سمعه. اولین باره من در یک رمان استراق سمع به این واضحی می‌بینم. استراق سمع- البته به شرطی که به صورت فال‌گوش وایسادن و بدون رضایت و آگاهی اون شخص نباشه خیلی کار جالبیه. استراق سمع کسی که داره توی یک جمع با تلفن صحبت می‌کنه، یا دو نفر که بلند بلند در جای عمومی با هم حرف می‌زنن، به فتوای من نه تنها حلاله، از اوجب واجباته😅
نکته‌ی دوم که این دیالوگ رو برای من جالب کرد، ادبیات یک دلال آثار هنریه. دقیقن شبیه دلال‌های سکه و دلار و املاکه. پارادوکس عمق آثار هنری و این ادبیات دلال‌مآبانه خیلی جالبه. این پارادوکس از این نظر برای من جالبه که به یک شکل نامریی جایگاه آثار هنری را برای من پایین میاره و اون‌ها رو به اموال منقول تقلیل می‌ده. من شیفته‌ی هرچیزی هستم که هرچیزی را تقلیل بده! کلن من آدم تقلیل‌گرایی هستم. فقط وقتی عظمت را می‌پذیرم که قبلش اون رو به یک چیز چیپ و دم دستی تقلیلش داده باشم. این کاریه که من با هرچیزی تو زندگیم دارم می‌کنم. خیلی راضیم از خودم به خاطر این توانایی که دارم🕺

@hafezbajoghli

اد، چطوری؟
-نمی‌دونم جس، سعی می‌کنم نگاه نکنم. تماشا کن این یارو جلوی بار خیلی توی نخ کپل تو رفته. فقط یک مته برقی کم داره. تو آمریکا همه می‌خوان سینه‌ی دخترها را با نگاه سوراخ کنن. این‌جا (سوییس) چشم‌ها فقط دنبال کپله. تو فکر می‌کنی این تفاوت مال چیه؟
-خب این‌جا اروپاست. یک تمدن دیگه‌ست. این‌ها ارزش‌های دیگری را می‌پسندن.
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری، سروش حبیبی)
پ.ن: یک صلوات عنایت بفرمایید.
@hafezbajoghli

تحلیل یکی از مخاطبان درباره‌ی شعر "خمار مستی" سعدی:
به نظرم معنی خمار در زبان فارسی در گذر زمان دچار تغییراتی شده و منظور سعدی از خمار مستی، به مستی نزدیک‌تره تا خماری.
به جامی کز می وصلش چشیدم /همی‌دارد خمارم در بلاها
(خاقانی)
وز عشق تو هر روز مرا تازه خماری است
(فرخی)
به دیده چو قار و به رخ چون بهار/چو می‌خورده و چشم او پرخمار
(فردوسی)
این ابیات از این جهت مهمه که  قدیمی‌تر هستن
و کلمه نشئه احتمالا بعدا وارد زبان فارسی شده و کلا چندان در ادبیات مورد استقبال قرار نگرفته.
@hafezbajoghli

‌
کشف یکی از مخاطبان در ارتباط با شعر "خمار مستی" سعدی:
من "نشئگی" را خیلی کم در ادبیات فارسی دیدم. گویا انگ و بار منفی نشئگی خیلی بیشتر از خماریه. 
کشف دوم: ملالغتی هم نگاه کنیم خم و خمر و خمار می‌تونه به مستی برسه.
پ.ن: خیلی این کشف ذهنمو درگیر کرد. یعنی خماری شاعرانه است، ولی نشئگی مال لات و لوت‌هاس؟! آدم شاعر را چه به نشئگی؟! آن هم حضرت سعدی! یعنی یک لحظه فکر کنید سعدی یا حافظ بگن به به! نشئگی این شراب چه فازی داد!!! ولی تا دلتون بخواد در مورد خماری شراب به راحتی حرف زدن.
@hafezbajoghli

یکی از پایه‌های اصلی طبابت گفتن  "ان‌شاءالله" و ادامه‌ی درمان پرخطر برای بیمار  است.
حافظ باجغلی، روانپزشک
یکی از خطرناک‌ترین داروها در حاملگی والپروات سدیم است. اما اگر خانمی به دلیل کنترل تشنج  والپروات سدیم مصرف می‌کند و یه‌هویی متوجه می‌شه که مثلن در هفته‌‌ی دهم بارداری است باید با گفتن "ان‌شاءالله مشکلی پیش نمیاد" دارو را ادامه بده. پزشک کمال‌گرا که با ان‌شاءالله میانه‌ی خوبی نداره، دستور می‌ده بیمارش بلافاصله والپروات سدیم را قطع کنه و سوییچ کنه به یک داروی کم‌خطر تر. این پزشک کمال‌گرا بزرگ‌ترین آسیب را به بیمارش می‌زنه. تغییر داروی ضد تشنج در یک خانم حامله احتمال تشنج را زیاد می‌کنه. خطر تشنج خانم حامله برای جنین به مراتب بیشتر از مصرف والپروات سدیمه. البته اگه خانمی داره والپروات سدیم مصرف می‌کنه و تصمیم به بارداری داره بهتره ۶ ماه قبل از شروع بارداری به یک داروی کم‌خطر مانند levetiracetam سوییچ کنه، ولی نه حالا که کار از کار گذشته. وقتی کار از کار گذشت، فقط باید فولیک اسید با دوز بالا بخوره، مرتب آزمایش خون و سونوگرافی بده و با ذکر ان‌شاءالله به نوش‌جان کردن والپروات سدیم ادامه بده. توصیه‌ی من به پزشکان جوان این است که انتظارات ایده‌آل را کنار بگذارید و در دنیای واقعی طبابت کنید. این‌جوری آسیب کمتری به بیماران‌تان می‌رسونید.
@hafezbajoghli

در ادامه‌ی شعر "خمار مستی":
دل دردمند ما را که اسیر توست یارا/ به وصال مرهمی نِه چو به انتظار خستی
برو ای فقیه دانا به خدای بخش ما را/ تو و زهد و پارسایی من و عاشقی و مستی
پ.ن: آقای سعدی! اگه دنبال وصال وعاشقی و مستی هستی پس چرا ادعای خماری‌پرستی می‌کنی؟! کشیدن غم هجران شیکه؟! وقتی حافظ از لذت درد هجران حرف می‌زنه حداقل تا آخر غزل با همون فرمون جلو می‌ره جناب آقای سعدی بزرگوار! حداقل تا آخر یک غزل تناقض نشون نده لطفن.
@hafezbajoghli

همه عمر برندارم سر از این خمار مستی
(سعدی)
پ.ن: کشف من اینه که سعدی این‌جا "خماری" را با "نشئگی" قاطی کرده. بعیده کسی نخواد از خماری بیرون بیاد. هیچ چیز لذت‌بخشی در خماری وجود نداره.
پ.ن۲: خماری یا withdrawal مربوط به زمانی است که اثر مواد در بدن ناپدید می‌شه و فرد معتاد به دلیل وابستگی که به مواد داره دچار علایمی مانند بی‌قراری و اضطراب می‌شه. علایم خماری در مصرف مواد مختلف با هم متفاوت هستند.
@hafezbajoghli

پزشکان ناچارند با دقت و استاندارد متوسط با بیماران‌شان برخورد کنند.
حافظ باجغلی، روانپزشک
انتظار این‌که پزشک شما تمام احتمالات را مثلن در مورد تجویز دارو به شما بگوید نداشته باشید.
من فکر نمی‌کنم هیچ متخصص زنانی وجود داشته باشد که پیش از تجویز OCP (قرص ضدبارداری) به بیمارش بگوید این دارو با ریسک تومر خوش‌خیم کبد (ادنوم کبد) همراه است. سالانه حدود ۱ تا ۳ خانم از هر ۱۰۰ هزار خانم که OCP مصرف می‌کنند دچار ادنوم کبد می‌شوند. پزشکان پیش خودشون می‌گن چه کاریه مریض رو بترسونیم؟! اون هم برای احتمال یک در صد هزار! اگه من بخوام با این دقت همه‌ی احتمالات رو برای مریضم توضیح بدم ناچارم برای هر بیمار ۱۰ ساعت وقت بگذارم. تازه فرض کن این مراجع جزء یک در صدهزارم بدشانس بود و به دنبال مصرف قرص ضد بارداری زرتی دچار ادنوم کبد شد. بیماری خطرناکی نیست که! احتمال بدخیم شدنش یا عوارض دیگه مثل خونریزی خیلی خیلی کمه. نهایتش هم اگه کسی بخواد این قدر بدشانس باشه که هم دچار ادنوم بشه، هم به سمت بدخیمی پیش بره، من مسوولیت بدشانسی او را قبول نمی‌کنم! خب بعضی‌ها بدشانسن دیگه! به من چه که بدشانسن؟! من که نمی‌تونم صدهزار خانم را معطل یک خانم بدشانس بکنم که! درد و بلای اکثریت بخوره تو سر اون اقلیت بدشانس! همینه که هست! طبابت نه عرصه‌ی فلسفه است، نه اخلاق‌گرایی افراطی. طبابت عرصه‌ی واقعیت‌گرایی با دقت و استانداردهای متوسط است.
@hafezbajoghli

برای همین باید از هم جدا بشیم، ترودی. تا وقتی عشقمون جدیست و تا هنوز باقیست ترودی. آدم نباید بگذاره این جور چیزها ادامه پیدا کنه. خیلی بده. باید با دل شکسته و چشم اشک آلود از هم جدا بشیم. خیلی حیفه که صبر کنیم تا روزی که با خیال راحت و بی‌اعتنا با هم خداحافظی کنیم. جدن کثافت کاری از این بدتر نمی‌شه.
-ولی آخه چرا جدا بشیم؟ ما می‌تونیم تمام عمر با هم خوشبخت باشیم.
- این حرف‌ها رو نزن ترودی، جدی می‌گم. آدم نباید این جور حرف بزنه. من قلبم ضعيفه.
-اگه بخواهی می‌تونم یک شغل خوب تو یک بنگاه مسافرتی برات پیدا کنم.
-چی؟ کجا؟ چی گفتی؟
-یک کار خوب. یک پست خالی تو آژانس کوک در بازل سراغ دارم.
-خب بگذار خالی بمونه. بگذار آزاد بمونه. آزادی خوب
چیزیه.
-تو منو دوست نداری؟
-گوش کن ترودی وقتی دو نفر مثل تو و من جدی عاشق همن باید هر کاری که می‌تونن بکنن تا عشقشون رو نجات بدن. باید حفظش کنن و برای این کار اولین کاری که باید بکنن اینه که از هم جدا بشن. باور کن ترودی.
-ولی آخه ما می‌تونستیم...
و لنی روی او افتاد و شروع کرد مثل دیوانه‌ها او را بوسیدن تا نتواند حرف بزند. اما ترودی همین‌که نفسش آزاد می‌شد حرف‌هایش را از سر می‌گرفت. لنی احساس می‌کرد که دست‌هایش را در چسب فرو کرده است و ترودی با سماجت آرام و پرزور و ملایمی که خاص سوییسی هاست و آدم را دیوانه می‌کند می‌کوشید تا او را متقاعد کند و بدتر از همه این‌که امروزه‌ی روز همه مثل بلبل انگلیسی حرف می‌زنند. آدم واقعن نمی‌داند کجا پناه ببرد.
- گوش کن ترودی تا من برات توضیح بدم. وقتی دو نفر این جور که تو می‌گی به هم بچسبن عاقبت کارشان به آن‌جا می‌کشه که اتومبیل و خونه می‌خرن و کار و کاسبی و بچه و این جور چیزها راه می‌اندازن. اون وقت دیگه رابطه‌شون عشق نیست. اسمش می‌شه زندگی.
-خب اگه از ازدواج می‌ترسی من در بندش نیستم. می‌دونم که تو در زندگی به اصول خاصی پابندی. من می‌تونم بی‌آن‌که زنت باشم، بچه هامان را بزرگ کنم....
-ترودی کمکم کن. من از اون آدم‌هایی هستم که به افسوس زنده‌ان. این طبیعت منه. من به قدری افسوس تو رو می‌خورم که تو مثل یک ملکه‌ی ملوس و زیبا بر تخت حسرت‌های من بنشینی.
و در دل گفت یا حضرت جرجيس! من این دری وری‌ها را از کجا پیدا می‌کنم؟ باید شاعر بزرگی شده باشم. تخت حسرت‌های من! خودمونیم کدوم شاعری حرف‌هایی به این بزرگی زده؟
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری، سروش حبیبی)
@hafezbajoghli

کارهای پولدارها بعضى وقت‌ها مضحكه. اسمش رو گذاشتن فیلانتروپی یعنی انسان‌دوستی.
-این دیگر چه جور چیزی است؟
-یک چیزی است که پولدارها اختراع کردن تا وجدانشان رو راحت کنن.
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری،سروش حبیبی)
@hafezbajoghli

بعضی‌وقت‌ها خیال می‌کنم آدم به دنیا اومده که اسباب تفریح مردم بشه.
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری، سروش حبیبی)
@hafezbajoghli

ارنست پرستار به من گفت تو رفتنی هستی. هر لحظه ممکنه فلنگ رو ببندی. خودت خبر داری؟ حتمن حقیقت رو بت نمی‌گن. حتمن نرم نرمک خیالت رو راحت می‌کنن هان؟
-آره دیگه. این‌ها نمی‌فهمن‌. از حال ما هیچ خبر ندارن. خیال می‌کنن ما هم مثل خودشونیم. خیال می‌کنن ما به دنیاشون چسبیدیم.
ارنست کفش‌هات رو به من می‌دی؟ درست اندازه‌ی پای منن. به درد خودت که دیگه نمی‌خورن.
-خیلی خوب، مال تو. مارکش را نگاه کن. هولشتگ Holteg است. از آن کفش‌های عالی است.
-ممنون حالا بگو ببینم چه حالی داری که بالاخره
می‌تونی غزل خداحافظی را بخونی؟
-عالی است لنی. خودت یه روزی مزه‌اش رو می‌چشی اما عجله نکن. خوبیش به اونه که خودت نخواسته سراغت بیاد. غافلگیرت که بکنه مزه‌اش بیشتره.
(خداحافظ گاری کوپر، رومن گاری، سروش حبیبی)
@hafezbajoghli

ادامه‌ی پست قبلی:
- دو هفته بعد:
بیمار در خانه دچار تنگی نفس می‌شود. همسرش به مطب روانپزشک زنگ می‌زند.
- نگران نباشید، یک قرص کلردی‌ازپوکساید بهش بدید بهتر می‌شه.
با خوردن قرص هیچ تغییری نمی‌کند و در عرض ۱۰ دقیقه تنگی نفس شدیدتر می‌شود. همسرش مستاصل می‌شود و به اورژانس زنگ می‌زند.
در بیمارستان متخصص طب اورژانس او را ویزیت می‌کند. پالس اکسیمتری و ABG می‌گیرد. اکسیژن خون ۸۶ درصد است و دچار اسیدوز تنفسی شده است. (خونش اسیدی شده است)
سریع او را به ICU منتقل می‌کند. در مسیر ICU از همسرش شرح حال دقیق می‌پرسد.
متخصص طب اورژانس وقتی لکنت زبان و دوبینی در زمان عصر و شب و نارسایی تنفسی را کنار هم می‌گذارد ناگهان در ذهنش جرقه‌ی یک تشخیص مهم پزشکی زده می‌شود: میاستنی گراویس!
خیلی زود برای بیمار آزمایش آنتی بادی برای گیرنده‌های استیل کولین می‌دهد. نتیجه مثبت است و تشخیص مسجل می‌شود. بیمار دچار میاستنی گراویس است.
-خیلی شانس اوردید. اگه زود به بیمارستان نمی‌رسیدید یا اگه شانس نمیوردید که تخت خالی تو ICU داشتیم، همسرتون به خاطر نارسایی حاد تنفسی از دست می‌رفت. تشخیص میاستنی گراویس، تشخیص خیلی مهمیه که همکارهای قبلی میس کرده بودن.
-همسر بیمار: شوهرم هم توسط متخصص طب اورژانس، هم نورولوژیست و هم روانپزشک ویزیت شد.
چطور اون‌ها نتونستن تشخیص بدن؟
- تشخیص میاستنی گراویس، خیلی وقت‌ها مشکله. ولی مشکل پزشک‌های قبلی این بوده که یک سوال مهم به ذهن‌شون نرسیده. باید مشکوک می‌شدن چرا لکنت زبان و دو بینی هر دو در زمان عصر و شب سراغ بیمار اومده. ویژگی مهم میاستنی گراویس اینه که به علت یک مشکل اتوایمیون (خودایمنی) عضلات گلو و چشمی و گاهی تنفسی به دنبال خسته شدن در طول روز دچار فلج موقتی می‌شن و معمولن آخر روز اتفاق میفته.
پ.ن: این اتفاق برای من نیفتاده، اما اگر من هم به جای آن روانپرشک بودم اصلن به تشخیص میاستنی گراویس حتا به عنوان یک تشخیص افتراقی فکر نمی‌کردم و صد در صد به نظر متخصص نورولوژیست اعتماد می‌کردم و بنا را بر رد علل ارگانیک می‌گذاشتم و درمان روانپزشکی را شروع می‌کردم. سوالی که این‌جا به شدت ذهن من را مشغول کرده اینه که اگه منظور من از رد علل ارگانیک صرفن ارجاع به یک متخصص نورولوژی یا داخلی و پذیرش بی‌قید و شرط تشخیص اوست، چه دلیلی داشته به خودم زحمت داده‌ام که پزشک شوم؟! هر کس دیگری می‌تواند به این سبک و سیاق علل ارگانیک را رد کند: بیمار را به یک متخصص ارجاع بدهد و اگر او گفت مشکل ارگانیک ندارد با خیال راحت بگوید علل ارگانیک را رد کرده‌ام! در هر صورت برای این سوالم پاسخی ندارم، اما اگر این اتفاق برای من می‌افتاد، شرمنده‌ی بیمارم و همسرش می‌شدم. البته نه یک شرمندگی صد درصدی، ولی شرمندگی ۶۰ درصدی را تجربه می‌کردم.
@hafezbajoghli

آقای ۵۴ ساله، دبیر زیست‌شناسی، در یکی از کلاس‌های بعداز ظهر دچار لکنت زبان می‌شود. به مدت چند دقیقه وضعیتش بدتر می‌شود و کاملن دچار ناتوانی در صحبت کردن می‌شود. حس و حرکت دست‌ها و پاها کاملن نرمال است. نماینده‌ی کلاس مدیر را خبر می‌کند. مدیر به سرعت به سمت اتاق می‌دود. می‌بیند دبیر زیست شناسی روی صندلی نشسته و قادر به صحبت‌کردن نیست.
سریع با تلفن همراهش شماره‌ی اورژانس را می‌گیرد. آدرس مدرسه را می‌دهد و می‌گوید سریع‌ بیایید، معلم ما سکته کرده است.
اورژانس کمتر از ۱۰ دقیقه می‌رسد و اقای دبیر را با برانکارد به بیمارستان منتقل می‌کنند.
متخصص طب اورژانس او را ویزیت می‌کند. وقتی به بیمارستان می‌رسند حرف زدن آقای دبیر تا حد خیلی زیادی به حالت عادی‌اش برگشته، فقط خودش کمی احساس سنگینی در زبانش می‌کند. دکتر اورژانس، اعصاب دوازده‌گانه‌ی مغزی را معاینه می‌کند، همگی نرمال هستند.
رفلکس چهار اندام را معاینه می‌کند، همگی نرمال هستند.
قدرت عضلانی و درک حسی چهار اندام نرمال است.
- در یکی دو هفته‌ی گذشته دچار سرماخوردگی یا هر عفونت دیگه نشدید؟
- نه، مشکلی نداشتم.
- من در معاینه شما چیز مشکوکی نمی‌بینم.
- پس سکته نکرده‌م؟
- ممکنه یک سکته‌ی گذرا بوده که بهش می‌گیم TIA. شما قبلن علایم مشابه نداشتید؟
- روحیه‌م خیلی داغونه. توی این وضعیت داغون اقتصادی چند ماه پیش تمام پولی که تو این سال‌ها جمع کرده بودم را همکارم گرفت که با هم تجارت کنیم، نامردی نکرد و تمام پولی که حق زن و بچه‌م بود را خورد و ناپدید شد.
- خیلی متاسفم. پس علتش به احتمال زیاد همینه. مشکل‌تون نباید جسمی باشه. بهتره تحت نظر روانپزشک باشید. البته من برای این‌که خیالم راحت باشه یک مشاوره‌ی نورولوژی هم برای شما درخواست می‌دم.
متخصص طب اورژانس تلفنی به نورولوژیست توضیح می‌دهد که بیمارش به دنبال یک مشکل مالی دچار علایم شده. توضیح می‌دهد که به گفته‌ی خود بیمار زبانش سنگین شده ولی من در معاینه چیزی ندیدم و وقتی بیمارستان آمد خیلی خوب صحبت می‌کرد.
- خب چرا برای من مشاوره درخواست دادی؟ به روانپزشک بگو بیاد ببیندش.
- چون علامت سنگینی زبان داشته و با آمبولانس هم اومده، مسوولیت قانونی پیدا می‌کنیم. بهتره مشاوره نورولوژی بشه.
- خب یه سی تی اسکن مغز درخواست بده، آماده که شد میام می‌بینمش.
از بیمار نوار قلبی، و آزمایشات روتین گرفته می‌شود و به بخش سی تی اسکن منتقل می‌شود.
متخصص نورولوژیست وارد اورژانس می‌شود.
-خانم پرستار این سی تی اسکن بیمار رو به من بدید ببینم.
- بفرمایید دکتر
- این که مشکلی نداره. بیمار کجاس؟
-رو تخت ۶ خوابیده
- هنوز این پارتیشن لعنتی رو نزدید که بیمارهای داخلی رو از جراحی جدا کنید؟ درست نیست بیماری که مشکل اعصاب داره بغل یه چاقوخورده بخوابه.
- صد بار به مدیر بیمارستان گفتیم، توجهی نکردن.
- خب چطوری پدر جان؟
- الان خوبم. قبل از این‌که بیام این‌جا سر کلاس بودم، زبونم سنگین شد.
-ای بابا، ولی حالا که خوبی؟
- بله الان خوبم.
دکتر رفلکس‌ها و قدرت عضلانی چهار اندام و اعصاب دوازده‌گانه‌ی مغزی را معاینه می‌کند. همه چیز خوب است.
-قبلن علایم مشابه داشتی؟
- نه آقای دکتر، اولین باره.
- یعنی هیچ علامت جسمی عصبی نداشتی؟
- آهان حالا که گفتید یادم اومد. یه بار وقتی شب از مدرسه میومدم خونه حس کردم تاری دید دارم. بیشتر دوبینی بود انگار. داشتم تصادف می‌کردم. زدم کنار یک ربع بعد خوب شدم.
- دکتر اورژانس گفت مشکل افسردگی هم داری.
ـ بله دکتر، ذهنم خیلی درگیره.
- ببین تمام معاینات عصبی نرمالن. آزمایش ها نرماله. سی تی اسکن نرماله. این‌ها نشون میدن که مشکلی نداری. ولی یک احتمال خیلی کم اینه که یه سکته‌های گذرا کرده باشی و خودشون رد شده باشن که بهش می‌گیم TIA. بهتره هم اکوی قلبی بشی، هم رگ‌های گردنت رو اکوی داپلر بکنم، هم این که یه سری آزمایش‌های انعقادی برات درخواست بدم که انجام بدی.
- دستتون درد نکنه دکتر. زحمت می‌کشید.
یک هفته بعد:
- خب پدرجان ما از سر تا پای شما رو بررسی کردیم، هیچ چیز مشکوکی پیدا نکردیم. قلبت مثل ساعت سوییسی می‌زنه. رگ‌های گردنت کاملن بازن و مشکل انعقادی نداری. بهتره تحت نظر همکار روانپزشک باشی.
متخصص روانپزشک با دقت پرونده‌ی بیمار را مطالعه می‌کند و وقتی خیالش راحت می‌شود که توسط نورولوژیست بررسی کامل شده و علت ارگانیک (جسمی) مطرح نیست برای او درمان دارویی شروع می‌کند و می‌گوید یک ماه بعد دوباره مراجعه کند. ادامه در پست بعدی:
@hafezbajoghli

‌
یک خانم ۴۳ ساله از سه ماه گذشته به دلیل بی‌خوابی و اضطراب تحت نظر روانپزشک است.
شوهرش به روانپزشک زنگ می‌زند و تلفنی با او صحبت می‌کند:
- دکتر امروز با هم یه مشاجره داشتیم، الان حالش بد شده.
- یعنی چه طوری شده؟
- تنگی نفس داره.
- احتمالن دچار یه حمله‌ی عصبی شده. یه کلردی‌ازپوکساید بهش بدید.
به همسرش کلردی‌ازپوکساید می‌دهد. تنگی نفس او دقیقه به دقیه بیشتر می‌شود و بدنش عرق کرده‌است.
شوهرش به اورژانس زنگ می‌زند.
به بیمارستان منتقل می‌شود. متخصص طب اورژانس او را می‌بیند. خود بیمار از شدت تنگی نفس توانایی صحبت ندارد. پزشک متوجه می‌شود که موقع تنفس عضلات بین دنده‌ای و بالای ترقوه‌ی او به داخل کشیده می‌شوند که نشانه‌ی وخامت تنگی نفس است. از شوهرش شرح حال می‌گیرد.
- همسرم چیزیش نبود. فقط ۳ ماهه اضطراب و بی‌خوابی داره و تحت نظر روانپزشکه. الان هم یه کلردی‌ازپوکساید بهش دادم ولی بدتر شد.
متخصص اورژانس قلب و ریه‌ی او را گوش می‌دهد. ریه‌ی دو طرف صدای "رال" دارد. در سمع قلب یک صدای اضافی (صدای سوم) می‌شنود....با خودش می‌گه عجیبه! علایم نارسایی قلب داره. بلافاصله پاچه‌ی شلوار بیمارش را بالا می‌زند و متوجه می‌شود پایش ادم (ورم) خفیف دارد.
-متوجه این ورم در پای همسرتون شده بودید؟
- نه، متوجه نشده بودم.
-همسرتون بیماری قلبی داره؟
- نه اصلن. من ۳ ساله باهاش ازدواج کردم بیماری قلبی نداشته، مگر این که قبلن داشته به من نگفته‌.
بیمار با وجود تنگی نفس زیاد با دستش اشاره می‌کند که سابقه‌ی بیماری قلبی نداشته.
- در هر صورت باید مشاوره‌ی اورژانس قلب بشه. تا دکتر قلب بیاد یه نوار قلب و یه عکس قفسه سینه باید بگیره. آنزیم‌های قلب را هم درخواست می‌ده‌.
متخصص قلب بالای سر بیمار می‌آید.
در سمع قلب و ریه متوجه می‌شود که ریه‌ی دو طرف صدای "رال" دارد.‌[توضیح: واژه‌ی رال با واژه‌ی قُل به معنای قل قل هم‌ریشه است] در سمع قلب هم صدای سوم می‌شنود. یک سوفل هم می‌شنود. نوار قلب بیمار را می‌بیند و متوجه می‌شود تعداد ضربان قلب ۱۲۰ است. هیچ مشکل دیگری در نوار قلب به جز افزایش ضربان قلب نمی‌بیند.
- عکس سینه بیمار را بدید. پرستار عکس را به دکتر نشان می‌دهد.
- قلب مختصری بزرگه. هر دو ریه احتقان داره. علایم نارسایی قلب داره.
دکتر الان نتیجه‌ی آزمایش‌ها رو تلفنی از آزمایشگاه پیگیری کردم، همه چیز نرماله. آنزیم‌های قلب نرمال بودن.
- باید بیمار اکو بشه ببینیم چه خبره.
به صورت اورژانسی بیمار را اکو می‌کند. در اکو متوجه می‌شه که فشار شریان ریوی بالاست. اما هیچ علایمی از نقص حرکت دیواره‌ی قلب و دریچه‌ها نمی‌بیند و از همه عجیب تر Ejection fraction قلب ۷۵ درصد است.
دکتر قلب با خودش می‌گه این شواهد نارسایی قلب با این EF بالای قلب نمی‌خونه‌. من واقعن عقلم نمی‌رسه مشکل بیمار چیه. تب و علایم عفونی هم نداره. بالا بودن فشار شریان ریوی منو مشکوک به بیماری‌های اتوایمیون می‌کنه. باید یه دکتر داخلی حاذق بیمارم را ببینه.
دکتر قلب برای متخصص داخلی درخواست مشاوره‌ی اورژانسی می‌ده.
دکتر داخلی بالای سر بیمار حاضر می‌شه. از همسر بیمار شرح حال می‌گیره و پرونده‌ی بیمار و یادداشت متخصص قلب را با دقت می‌خونه.
متخصص داخلی به دکتر قلب می‌گه این خانم نارسایی قلبی با وجود EF بالا داره. ضربانش هم که بالاست. حتمن باید تیرویید بررسی بشه.
-دکتر قلب: راست می‌گی‌ نمی‌دونم چرا ذهن من به سمت تیرویید نرفت‌. بالا بودن فشار شریان ریوی حواسم رو برد به سمت بیماری‌های اتوایمیون. ولی EF بالای بیمار را توجیه نمی‌کنه. درست می‌گی. در پر کاری شدید تیرویید به علت گشاد شدن عروق محیطی نارسایی قلب با EF بالا اتفاق میفته‌. از بیمار TSH و T4 می‌گیرند و متوجه می‌شوند پرکاری شدید تیرویید دارد.
پ.ن:این اتفاق برای من نیفتاده. ولی من هم اگر به جای آن روانپزشک بودم پرکاری تیرویید بیمارم را میس می‌کردم. من به صورت روتین برای همه‌ی مراجعانم آزمایش تیرویید درخواست نمی‌دهم. سواد این‌که در این کیس خاص علایم بالینی او من را مشکوک به پرکاری تیرویید بکند را هم نداشتم و به خاطر بی‌سوادی‌ام شرمنده‌ی بیمارم، همسرش و همکاران دیگر می‌شدم و به نوبه‌ی خودم در میس شدن تشخیص اصلی بیمارم نقش داشتم.
@hafezbajoghli

آیا تست‌های تشخیصی ADHD (اختلال بیش‌فعالی)
می‌توانند مضر باشند؟
حافظ باجغلی، روانپزشک
تشخیص ADHD با شرح حال بالینی و در نهایت قضاوت بالینی پزشک است. از آن‌جا که دنیای مدرن علاقه‌ی خاصی به اعداد دارد، همه چیز را پرسشنامه‌ای و قابل اندازه‌گیری کرده‌است. در مورد ADHD تست‌های معتبر و ساختارمندی طراحی شده‌اند که جنبه‌های مختلف بیش‌فعالی، نقص توجه و تکانش‌گری یا impulsivity را می‌سنجند.
اگر به طراحان این پرسشنامه‌ها انتقاد کنیم که تشخیص قطعی ADHD با شرح حال بالینی است، در پاسخ می‌گویند خب شما این تست‌ها را به عنوان غربالگری استفاده کنید. اگر نتیجه مثبت شد، بعد شرح حال بالینی خودتان را بگیرید.
این پاسخ به نظر منطقی می‌آید. اما به صورت پنهانی مشمول یک خطای مهم پزشکی می‌شود و آن "خطای تایید" یا verification bias است. وقتی پزشک بداند نتیجه‌ی یک تست غربالگری مثبت شده است، ناخودآگاه روی قضاوت بالینی او اثر می‌گذارد و به احتمال بیشتری نتیجه‌ی قضاوت بالینی او هم مثبت می‌شود. این خطا منحصر به شرح حال پزشکی نیست. حتا در موارد دقیق‌تر مانند بیوپسی هم چنین خطایی اتفاق می‌افتد. مثلن اگر متخصص زنان از خانمی پاپ اسمیر بگیرد و مورد مشکوک ببیند و از او برای تایید تشخیص بیوپسی بگیرد، متخصص پاتولوژیست را دچار چنین خطایی می‌کند. کلن این خطا تمام تست‌های طلایی تشخیصی پزشکی را شامل می‌شود. البته داستان این خطا محدود به قضاوت‌های پزشکی نیست. خیلی ساده اگر شما پشت سر کسی که من ندیده‌ام با من حرف بزنید، وقتی من او را برای بار اول می‌بینم دچار verification bias می‌شوم و ناخودآگاه دنبال نشانه‌هایی برای تایید صحبت‌های شما در آن شخص می‌گردم، هرچند ادعای انصاف بکنم. کلن ما انسان‌ها موجودات منصفی نیستیم. همه‌ی ما دهن بین هستیم. البته درجه‌اش تا حدی فرق می‌کند، ولی همه این ویژگی را به درجاتی داریم.
@hafezbajoghli